麻黄汤(方歌)

组成

麻黄 去节，三两（9g）　　桂枝 去皮，二两（6g）　　杏仁 去皮尖，七十个（6g）　　甘草 炙，一两（3g）

方歌

麻黄汤中用桂枝，
杏仁甘草四般施；
发汗解表宣肺气，
伤寒表实无汗宜。

麻黄汤方是一首中医方剂，方歌是用来记忆方剂组成和功效的一种韵文。麻黄汤方的方歌为：“麻黄汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施；发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。”这首方歌简洁地概括了麻黄汤的组成和主要功效

用法

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息（现代用法：水煎服，温覆取微汗）。

功用

发汗解表，宣肺平喘。

主治

外感风寒表实证。恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。

方解

本方证为外感风寒，肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛；肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为喘；舌苔薄白，脉浮紧皆是风寒袭表的反映。治当发汗解表，宣肺平喘。方中麻黄苦辛性温，归肺与膀胱经，善开腠发汗，祛在表之风寒；宣肺平喘，开闭郁之肺气，故本方用以为君药。

由于本方证属卫郁营滞，单用麻黄发汗，只能解卫气之闭郁，所以又用透营达卫的桂枝为臣药，解肌发表，温通经脉，既助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解。二药相须为用，是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，是为宣降肺气的常用组合，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。四药配伍，表寒得散，营卫得通，肺气得宣，则诸症可愈。

本方配伍特点有二：一为麻、桂相须，发卫气之闭以开腠理，透营分之郁以畅营阴，则发汗解表之功益彰；二为麻、杏相使，宣降相因，则宣肺平喘之效甚著。

运用

1、辨证要点：本方是治疗外感风寒表实证的基础方。临床应用以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为辨证要点。

2、加减变化：若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者，去桂枝，加苏子、半夏以化痰止咳平喘；若鼻塞流涕重者，加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍；若夹湿邪而兼见骨节酸痛，加苍术、薏苡仁以祛风除湿；兼里热之烦躁、口干，酌加石膏、黄芩以清泻郁热。

3、现代运用：本方常用于感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者。

4、使用注意：本方为辛温发汗之峻剂，故《伤寒论》对“疮家”“淋家”“衄家”“亡血家”，以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等，虽有表寒证，亦皆禁用。麻黄汤药味虽少，但发汗力强，不可过服，否则，汗出过多必伤人正气。正如柯琴指出：“此乃纯阳之剂，过于发散，如单刀直入之将，投之恰当，一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表，可一而不可再。”（《伤寒来苏集?伤寒附翼》卷上）

医案

一、伤寒表实

刘渡舟医案：刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39．8，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：

麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂

服药后，温覆衣被，须灾，遇身汗出而解。

(《刘渡舟临证验案精选》1996：1)

按语：麻黄场为发汗之峻剂，用之不当，易生它变，不少临床医生畏惧麻、桂，不敢投用。一见发热，便认为是温热之证，滥用车凉之品，反令表寒闭郁，久久不解，或致久咳不已，或致低烧不退，或致咽喉不利等，不一而足。盖表实证之发热，乃由卫阳闭郁，正邪交争所致，故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒，并伴有口渴伤津之候，有其本质的区别。风寒郁闭卫阳，故直须辛温发汗，寒随汗出，卫气一通，则发热自退，即《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”也。

二、咳喘

姜春华医案；胡某某，女，46岁。咳喘已七年，近受风寒侵袭，胸闷窒塞，呼吸不利。咳喘多痰，喉间作水鸣声，苔白，脉软。以麻黄汤加味，处方：

麻黄6克，桂枝9克，川朴9克，枳实9克，杏仁9克，甘草6克，2剂。

药后咳喘减轻，上方去川朴，加陈皮3克，又服2剂，咳止喘平，呼吸通畅，

(陕西个医学院学报1990；＜1)，3)

按语：本案为冷风哮喘。肺内素有疾饮内伏，受风寒外感引发。麻黄场外解风寒，内宣肺气，又加枳实、厚朴以肃肺下气，药中其鸽，则其效如神。

三、水肿(急性肾炎)

陈华医案：刘某，男，9岁。1984年冬因脸面突然浮肿，进某医院诊为“急性肾炎”，经西药治疗半月，证情反复。近二日诸症加重，脸面浮肿，喘咳无痰，心烦不宁，小便不利，阵阵恶寒，舌淡胖，苔白腻，脉浮紧。辨为风水泛滥之肿，因冬季风寒当令，外邪束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌肤所致。处方；

麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，炙甘草3克，茅根1D克，蝉衣5克。

2帖小便通利，诸症减轻。续服3帖，诸症若失。后用四君子场加生黄芪调理周身收功，迫访一年末见发作。

(国医论坛1986；＜2)：24)

按语：风水泛滥，肿势较剧。多由感受风邪，肺气失宣，不能“通调水道，下输膀肮”，水邪内停，便泛滥于肌肤而致肿，属“阳水”范畴。治之当以宣通肺气，通调水道为法。麻黄汤通宣肺气，发汗利尿，可堪当此任。又加蝉衣、茅根，则疏风利尿之功更强。

四、风隐疹(荨麻疹)

李克绍医案：陈某，单身独居，1973年春节前，清晨冒寒到邻村换取面粉，突然身痒，前后身及两上肢，遍起斑块，高出皮肤，颜色不红，时抓时起，时起时消，用扑尔敏及注射钙剂，均无效。四五日后改找中医治疗，余初用浮萍方，无效。后根据思考脉迟、肢冷，并有明显感寒外因，遂改用麻黄场原方。共服2刑，块消痒止，后未

复发。

(《伤寒解惑论

按语：因感寒令卫闭营郁，见隐疹身痒，肢冷，脉沉发散之，邪去则疹消。

五、寒闻失音

赵守真医案：汪某以养鸭为业，残冬寒风凛别，雨雪交加，整日随鸭群蝶躞奔波，不胜其劳。某晚归时，感觉不适，饮冷茶一大钟，午夜恶寒发热，咳嗽声嘶，既而语言失音。曾煎服姜汤冲杉木炭末数钟，声亦不扬。晨间，其父伴来就诊，代述失音原委。因知寒袭肺金，闭塞空窍，故咳嗽声哑。按脉浮紧，舌上无苔，身疼无汗，乃太阳表实证。其声暗者，非金破不鸣，是金实不鸣也*《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也。”又《灵枢‘邪气脏腑病形》云：“形寒寒饮则伤肺。”由于贼风外袭，玄府阻闭，饮冷固邪，痰滞清道，治节失职之所致。治宜开毛窍宣肺气，不必治其暗。表邪解，肺气和，声自扬也。疏麻黄场与之；

麻黄9克，桂枝、杏仁各6克，甘草3克。

服后，复温取汗，换衣两次。翌日外邪解，声音略扬，咳仍有痰，胸微胀。又于前方去桂枝，减麻黄为4．5克，加贝母、桔梗各6克，白蔻3克，细辛1．5克，以温肺化痰。续进2帖，遂不咳，声音复常。

(《治验回忆录》1962：2—3)

按语：《灵枢·忧恚无言》说：“人卒然元音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，致其开阖不致，故无音。”今患者外感风寒，复饮冷茶，寒饮相博，阻塞肺窍会厌，故致音哑，所谓“金实不鸣”也。故以麻黄汤宣通肺气开散“金实”，候邪气外解，则会厌动利，音声能发。

六、呃逆

王星田医案：丁某，男，26岁，1986年4月28日初诊。月余前外出淋雨，回家后即发热恶寒，头身疼痛，腹部胀满，恶心欲吐，呃逆。他医以感冒治疗，予APc、桑菊感冒片等，除呃逆如故外，余症悉减。又治呃一个月．呃逆反有加剧之势。患者表情痛苦，面白神疲，呃逆频频，声音响亮，胃内食物常因呃逆而涌出，脘腹时痛，厚衣裹体，身困头昏，舌淡苔薄白，脉浮稍紧。此乃太阳表寒未解，郁闭肺卫，经输不利使然。治宜发汗解表，宣肺止呃法。麻黄汤加味：

麻黄12克，桂枝10克，杏仁15克，炙甘草6克，柿蒂50克。1剂，水煎服。

药后周身出汗少许，厚衣尽去，呢逆有减。原方再进1剂，呃除，它症亦减。减麻黄量至6克，坚持服完3剂，呃逆痊愈。

(河南中医1992；(6＞；260)

按语；呃逆月余，屡治不效，乃传统思维束缚之故。盖感冒一证，虽曰易治．但当典型症状消失后，却因病因末除，一些症状便成为主要矛盾，其治仍应辨证求因，如若对症治疗，定难取效。察患者厚衣裹身，呃声洪亮，脉浮紧有力，仍具表实之病机。夫肺胃同主肃降，经脉相互联属，又手太阳经贯膈络胃，故风寒束表，肺卫闭遏，太阳经输不利，可致膈动呃逆，脘腹疼痛。治以麻黄汤祛其病因治本，重加柿蒂治标，标本同治，则霍然而愈。

七、息性黄疽

陈华医案：张某，男，62岁。时值隆冬兴修水利而汗出当风，复雨，适夜恶寒而栗，身痛，时作干咳，小便点滴，一夜之间全身皮肤黄染如橘，舌苔黄而薄腻，脉浮紧而弦。诊为伤寒表实之急性黄疸。因风寒湿邪束表，肺失宣降，水道不通，湿郁化热，交蒸于肌肤。方用：

净麻黄12克，嫩桂枝12克，光杏仁12克，炙甘草6克，绵茵陈l0克。?

服2帖表解，尿畅，黄疽消失。

(国医论坛1986；(2＞：24)

按语：本案汗出当风，复淋雨，感受寒湿之邪，湿蕴体内，“若小便利音，不能发黄”，今小便不利，湿无去路，郁而化热，熏蒸肌肤，而致发黄。麻黄汤既能开皮毛以发汗解表，又能宣肺气以通调水道，汗通尿畅，则湿邪自无藏身之处，又加茵陈以利湿退黄，方证合拍，投之即效。

八、癃闭小腹痛

吴光烈医案：吴某，男，36岁，1984年2月15日就诊。患者以捕捉鱼虾为生，经常涉水淋雨，三日前突然畏冷发热，无汗，咳嗽声重，痰白而稀，伴小便点滴不畅，小腹胀急疼痛不可按，痛苦难以言状．而延余诊治。脉浮，舌苔薄白。此乃风寒犯肺，肺气郁闭而致尿闭不畅。方用麻黄汤加味：

麻黄15克，桂枝、杏仁各9克?牛膝30克?葱白3茎，水煎温服。

1剂尽而小便通畅。

(福建中医药1987；＜1)：27)

按语；“肺为水之上源”，“通调水道，下输膀胱”。今风寒闭肺，上窍闭塞，致下窍不通，小便点滴不行。治以麻黄汤宣通肺气，启上闸而开支流，此先贤所谓“提壶揭盖”之法也。

九、遗尿



韩天育医案；某女．32岁。1991年春因感受风寒而发热恶寒头痛，服用感冒胶囊等末愈。此后经常怕冷，微热，头痛身痛，体温常在37℃以上，住某院治疗，发热有所好转，但小便开始不利，数日后不禁，迭经医治，病无起色。刻诊：形体肥胖，两眼险虚浮，下肢浮肿，尿意频急，小便后仍有尿意，时有自遗，咳嗽高声、大笑时尿液自出。有尿时需急入厕，动作稍迟则尿湿衣裤，痛苦不迭。发热微恶寒，肢节疼痛，体温在37—38℃之间波动，平时很少出汗，炎夏时亦是如此，查尿常规阴性。舌质淡润，苔白腻，脉浮微紧。查以前所服处方，皆温肾固涩、补肺健脾之法，鉴于此，另辟路径，以太阳表实证治之，投麻黄汤：

麻黄I0克，桂枝6克，杏仁I0克，甘草15克，3剂。

服药后遍体津津汗出，发热解，小便正常，至今未有复发。

(吉林中医药1992，(4)‘19)

按语：小便不禁或频数，责之于肾虚者众，每以温补收涩为治。本案为外感风寒之邪，虽迁延日久，但并末传变，太阳表实证俱在．治仍宜解表发汗之法。肺主皮毛，又通调水道，风寒外束，肺气不宣，则汗闭而小便失常。用麻黄场宣通肺气，以开鬼门，则汗出小便畅也。本案与上案小便不通，皆肺通调水道失常之证，因于外寒闭阻者，皆宜麻黄汤治之。

十、痛经(膜样痛经)

彭艺丛医案：李某，女，30岁，1990年2月15日初诊。痛经10余年，逐年加重，行经前1—3天，小腹呈阵发性剧痛或胀痛，难以忍受，直至经行2—3天排出膜样物后疼痛方减。伴有乳房及胁肋胀痛，西医诊断为膜样痈经。刻下经期将至，腹痛剧烈，患者以头撞壁，心情不佳，少腹胀，脉弦迟，舌黯苔白，尺肤欠温。检视前医之方，多是归、芍、桃、红之类以活血化痰者；又有逍遥散之类舒肝解郁者。问知患者素小腹冷胀，肢冷畏寒，白带多而清稀，经色黯有块，经期感寒则腹痛增剧，少腹温慰则略减。此寒结太阳之府膀胱是也，宜麻黄汤加味治之：

麻黄l0克，桂枝l2克，杏仁l0克，炙甘草6克，水蛭4克(焙干研末冲服)，3剂，水煎冷服。

服药1剂，痛减经行。3剂服讫，经畅无痛。嘱常服附子理中丸，并于每次经行前服3剂麻黄扬，调理半年病愈，至今未见复发。

．?(国医论坛1993；(5＞：15)

按语：本案痛经，为寒与血凝，结聚于太阳膀耽之府。前医化痰、行气之不效者，未散寒之故也。用麻黄汤以散太阳府寒，寒去则经通，经通则痛止。于此诚信仲景之方，不我欺也。


十一、难产

舒氏医案：偶医一产妇，发动六日，子已出胞，头已向下，而竞不产。医用催生诸方，又用催生之灵符，又求灵神炉丹，俱无效。延余视之，其身壮热，无汗，头项腰背强痛，此寒伤太阳之营也，法主麻黄汤，作一大剂投之，使温覆，少顷，得汗，热退身安，乃索食，食讫，豁然而生。此治其病，而产自顺，上工之法也。

(《里汉医学31956：175)

按语：麻黄汤内服有催生之妙，可能与本方散寒利营之功有关，用于表寒不解，营卫闭塞不畅难产。待录此案以供临床参考。

十二、暴发赤眼(急性结膜炎)

许世瑞医案：张某某，女，47岁，1983年4月1日来诊。于2日前突患“急性结膜炎”而来诊治，到见双目红赤而黯，微痒不灼痛，脸浮而苍，微发寒热，口和不渴，头昏胀，二便自调。观其舌正苔滑，切其脉缓而滑。此风寒客于太阳目系之候，当发之，治以麻黄汤加味:

生麻黄12克，桂枝35克，炙甘草6克，杏仁12克，细辛12?川苇10克，水煎服。

2剂后，目赤退去大半，余症亦减，4剂后病疹。

(河北中医1989r＜1＞：14)

按语：暴发赤眼，热证为多，而本案口不渴，二便调，舌苔滑，脉缓滑，微有寒热，乃风寒客于太阳经脉之候。《灵枢·经脉别论》云：“小肠手太阳之脉，……其支者，从缺盆循颈颊，至目锐毗。“膀胱足太阳之脉，起于目内眺。”风寒上客，循经结聚于目，发为本病。用麻黄汤以散风寒之邪，经脉邪去，眼疾自愈

感冒

陈某，男，24岁，1965年10月9日初诊。昨天打篮球后用凉水洗澡，今早感恶寒，无汗，身热，头痛，身酸痛，口不渴，舌苔薄白，体温38.6度。脉浮紧，舌苔薄白，属太阳伤寒。口不渴，未传阳明。综合分析，此属太阳表实证，为麻黄汤方证，处方；



麻黄10克，桂枝6克，炙甘草6，杏仁10克



上药急煎服，并盖被得微汗出，热渐退，未在服药，调养两天如常。



论；脉浮紧，恶寒，无汗，麻黄汤一证。太阳病，伤外寒，伤凉水之寒，故先师书名《伤寒论》。

肺炎

扬某，男，16岁，1965年7月5日，发热寒战已一天，昨日打篮球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒，身疼，头痛，咳嗽，经饮热水加盖棉被，症状未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39.9度，辩证为太阳表实麻黄汤证，方；



麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱



论；先不看二诊，先论一此病证。汗出身热，皮毛孔窍张开也，用冷水冲洗者，寒水伤其营血而闭其皮毛也，为什么半夜才感觉恶寒者，寒伤营血，卫气不出也，身疼者，就是身热而伤水寒，经脉收缩也，经脉不通，所以身疼，半夜发病，又加已发热寒战一天，脉象浮紧而数，浮为皮毛窍闭，经气不泄，紧为伤寒闭束，脉数者，已是经热泄而内热也。经热不泄而内郁，所以体温高达39.9度，已接近40度了。此病当用大剂麻黄石膏之剂。胡老的方子剂量太小，又没加石膏。观李可老中医，只要表实内热证，必用大剂石膏，此甚和仲景法。在看二诊。



二诊；7月7日，上药服后微汗出，恶寒，身痛减，体温38.5度。但因咳嗽，胸痛明显，而去医院检查，X线显示，右肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏，而仍求中医治疗。刻下症见，寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，咳嗽，吐黄黏痰，舌苔白微腻，脉弦细稍数。体温38.6度，此乃表邪已传少阳阳明，与小柴胡加生石膏汤加减；



柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，桔梗二钱，瓜蒌五钱，生石膏二两。



三诊；7月10日，上药服两剂，寒热往来，胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36.6度。上方改为柴胡四钱，减生石膏为一两半，加杏仁三钱，连服三剂，基本痊愈。



论；剂量太小，所以药后微汗。咳嗽者，卫气不泄而肺热内燥也；胸疼者，一为肺热燥而生炎症，二为少阳经证，胸满痞结之变证，也就是说一为卫陷而热燥伤肺，二为太阳迟解，而传经少阳。经胸片检查，胸疼证为肺炎，也就是表迟解，卫气不泄而内陷，已热燥伤肺脏也（卫气不出则外恶寒而内热伤。《金匮》卷十五，肺痈之病理，即是此义）。刻下症见，寒热往来，口苦咽干，右胸胁痛，此为少阳经证，知太阳经病，已传少阳。此就是剂量太小，就一表病而变生他证，一为卫陷而热伤肺炎，二为太阳传经少阳。若用大剂，解于本经，不致生变。



重点；此病肺痰，千不要用西药治疗，因不如中医快，西医没有解表之理，也没有少阳经和解之理。西药能治肺炎，却不能解少阳病之相火上逆，火逆不降，则肺炎不愈。小柴胡解少阳，黄芩泄相火，石膏清肺热燥，党参生津润肺则此病已。



研究；肺上叶大片阴影，此阴影是何种情况，是肺郁之痰，还是少阳痞结，肺重叠之阴影。还是其它情况，有知道的可以留言。

外感感冒





孙某，男，68岁，因操劳过度，感受风寒，发热头痛，无汗，浑身关节皆痛，已2至3天，给服西药无效。来诊时自诉关节酸楚烦疼较甚，症见两脉浮紧带数，舌苔薄白，身灼热无汗，微喘，气息稍粗。似属麻黄汤证，然虑其年高，用此发汗峻剂可能有弊，故对家属言明，嘱其注意观察，症情有变，随时来诊，处以麻黄汤；



麻黄6克，桂枝6克，杏仁9克（打碎），甘草3克，2剂



数天后，其子来说，服药2剂后病已愈，特来致谢。



论；伤寒表闭，卫气不出，故内见发热，外见无汗。太阳病，经气不降而上壅，则见头痛。伤寒而筋脉束迫，则见关节酸楚烦疼。已病2至3天，卫气不泄，肺气内壅而上逆，则见喘逆。麻黄发表寒以泻卫气，桂枝通经解肌，舒筋止痛。



凡是因操劳过度而感受风寒者，皆是汗出窍开而伤寒闭也。操劳过度，汗出愈多，则表越虚，则越易伤寒。重点，关节皆痛者，伤寒而筋缩也，筋束于节，故关节疼痛。此病外感而关节失治，外感病愈而关节疼不愈。而治此关节者，仍是麻黄桂枝之证也。若不知此关节解表之治法，则此关节难愈，治则病轻，稍感外寒则复发，反复如此，缠绵难愈。

一、感冒

2010年7月21日，我太太早起便鼻塞流涕，喷嚏连连，而且咽痛，但没有发烧。当时我们在西安旅游，晚上1点才回到家。第二天下午四五点时，接到她电话，说发烧了，身酸痛，要提早下班回家。症见浑身酸痛，头晕乏力，恶寒发热，咽略痛，舌略红，苔略腻（原先舌淡红、苔薄白），脉略紧，体温37.5℃。?处方：生麻黄9g，桂枝8g，杏仁9g，生甘草6g，羌活9g，2剂。?先烧了些生姜汤（加醋），喝了之后温覆取汗，感觉舒服了些。接下来喝中药，温覆取汗，睡觉休息。1小时后我把她叫醒，她说恶寒与酸痛都消除了，人感觉舒服很多，但体温却变为37.6℃。洗了澡，然后喝了第二煎，睡下。第二天感觉完全好了，体温36.5℃，去上班，晚上回家，测体温36.6℃。第二剂麻黄汤便没有服。?
按：此案之所以用羌活，说穿了还是有些不太自信。尽管加羌活是没错的，应该也是有益的。?

二、感冒 减 杏仁

第二位患者是我学生的女儿，5岁。2010年12月7日，发热恶寒，体温38.5℃，无汗，眼皮酸痛，无喘咳鼻塞，舌苔厚白，脉浮数。学生傍晚打电话来问方。我说用麻黄汤原方。因她家中备有中药，但无杏仁，且当时接近6点，中药店多半已经关门，所以就用缺杏仁的麻黄汤（麻黄8g，桂枝8g，甘草6g）1剂，煎3次，每次15分钟，温覆取汗。药后头部稍有汗出，至半夜热退。?12月8日热未起，有鼻塞流清涕及眼泪眼屎多的情况，伴头疼。用葛根汤（葛根30g，麻黄8g，桂枝8g，杏仁8g，甘草6g，生姜3片，红枣（6枚）。12月9日痊愈。?按：若患者家有杏仁，或当时能方便买到杏仁，我一定不会想开一张缺杏仁的麻黄汤。经过这个案例，我想若患者无咳嗽等症状，麻黄汤似不必用杏仁，三味药的麻黄汤就能对发热恶寒奏效。正如三拗汤无桂枝，适用于外感风寒，有咳喘而无恶寒发热者。?

三、感冒 + 参芪
近来又治一患者，反复感冒后，遗留肢体酸痛而浑身无力，师法许叔微、张锡纯而获效。?章某，女，59岁，2011年5月21日初诊。患者3-4月间三度感冒，4月23日摔跤骨折后再次感冒，恶寒发烧咳嗽，经治后寒热虽除，仍肢体酸痛，舌之两边亦觉酸痛，浑身乏力，无汗，有鼻涕，色黄，痰少而白，偶尔还有咳嗽，鼻衄过3次（过去无鼻衄），大便1天1-2次，溏薄（过去正常），纳呆，眠安，情绪可。面色无华，舌淡红，边有齿印，脉紧。?处方：生麻黄12g，杏仁9g，桂枝12g，甘草8g，党参30g，黄芪30g，荆芥9g，防风g，羌活9g，独活9g。2剂，温覆取汗。?2011年5月22日二诊：药后发汗，现仍有舌之两边酸痛及小腹两侧酸胀，其余肢体酸痛已除，仍觉乏力。舌淡红，边有齿印，脉弦。方取荆防败毒散加党参30g，2剂。?2011年5月25日三诊：药后舌之两边酸痛及小腹两侧酸胀均除，大便较前成形，面色好转，但仍觉乏力。改用补中益气汤善后。?

按：《伤寒论》原文第86条云：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”而第46、55条是这么说的。第46条示：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”第55条云：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”?显然，“衄”与“衄家”不能混淆。?第46条示太阳伤寒日久，服麻黄汤后，表证微除，但出现发烦目暝，甚至衄血，这是病解的标志，不必疑虑。?

第55条则说太阳伤寒，未能及时发汗，因而致衄，自当用麻黄汤解表而衄自止。这两条说明，患太阳伤寒的病家，机体在抗病向愈的能力，这种能力抵抗病邪，或虽经抵抗而尚不能胜邪，或是在服麻黄汤基础上能胜邪，在抗邪过程中，可能会出现衄血现象。显然，这种衄血是发病后出现的，与86条所“衄家”不同，后者是经常衄血，故称为“衄家”。衄家，不可发汗；而患太阳伤寒之后出现衄血，应当用麻黄汤以顺应机体的抗病之势。?按：本案患者，一两个月内四度感冒，最后一次感冒之后遗留肢体酸痛等症，伴无汗、脉紧，且三次鼻衄，而发病前并无衄血情况，显属风寒久羁，机体抗邪但不能取胜，必用大剂麻黄汤温覆取汗不可，但患者反复感冒，感邪后羁留不去，神疲乏力。舌边有齿印，这些又说明正气大虚，这恰恰又是用麻黄汤的禁忌证。许叔微、张锡纯于正虚患太阳伤寒者，或先用补益，或兼用扶正，为麻黄汤禁忌证能用麻黄汤开辟新路。遂效法前贤，在麻黄汤中加参芪匡扶正气，并加荆防、羌独活发汗解表。药后风寒得除，而正气尚未能复，因用补中益气汤善后。



一、伤寒表实

1.老年伤寒

大银壹秦荻江,伤寒第二日,头痛发热

恶寒,身痛,无汗而喘,诊脉浮紧。系风寒所伤,寒邪外束,正在太阳,宜用麻黄汤。

伊戚云:“年衰恐麻黄猛烈,用荆防芎苏何如?”予曰:“冬令严寒,必须麻桂发汗,若服荆防不但不得汗,即使得汗必致传经变证。”遂以麻黄汤热饮之,更于室内多笼火盆熏之,密复厚被,半日即得透汗,次晨邪退神清。(《临证医案笔记》卷)

医案解要:此案例虽为老年患太阳伤

寒之证,但证情与麻黄汤证悉同,故以麻黄汤原方并以法服之,汗后邪退神清。提示治病贵在审证,虽年老之人,若体不衰,尺脉不迟,不涩,即可放胆用之。

2.伤寒头项强痛

俞右,住高昌庙维德里一号。伤寒,头

项强痛,恶寒,时欲呕,脉紧,宜麻黄汤。

麻黄五钱桂枝五钱杏仁三钱甘草三钱(《经方实验录》)

医案解要:《伤寒论·太阳篇》第3条

云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”第1条云:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”本案脉证与上二条原文脉证极为合拍。故医者以麻黄汤治之,汗出表散,其病自愈。

3.冬季伤寒

一人伤寒第二日,头痛发热。李曰:方

今正月,时令犹寒,必服麻黄汤,两日愈矣。

若服冲和汤,不惟不得汗,即使得汗,必致传经,遂以麻黄汤热饮之,更以滚水人浴桶,置床下熏之,得汗如雨,密复半晌易被神已爽矣。晚索粥,家人不与,李曰:邪已解矣,必不传里,食粥何妨,明日果愈。不以麻黄汗之,传变深重,非半日安也。(《续名医类案》)

医案解要:冲和汤有三方,一为《医醇

賸文》之冲和汤,其治郁怒动火,胁痛烦躁入夜不寐。一为《外科准绳》之冲和汤,其功效补气活血,消肿止痛。是案发热头痛为伤寒所致,此二方与本证病机格格不入,所以医者谓“若服冲和汤,不惟不得汗,即使得汗必致传经。”是案正治之法,当以开腠发汗为宜故投麻黄汤汗出两日而愈。足见药证必须丝丝入扣,才能生效,否则药不对证,非但不能治愈,且尚有发生逆变之殆。

4.伤寒表不解

范左,伤寒六七日,形寒发热,无汗,而

喘,头项腰脊强痛,两脉浮紧,为不传也,麻黄汤主之。麻黄一钱桂枝一钱甘草八分杏仁三钱。(《经方实验录》)

医案解要:《素问·热论》计日传经说:一日太阳,二日阳明……”伤寒六七日邪气正处于传变之时,然其脉浮。形寒发热等症……显系邪仍在太阳未发生传经之变,故治之仍宜汗解,宜麻黄汤。本案提示表邪传经与否的诊断不能拘泥时日,当以脉证而辨,正如论中第5条“伤寒二三日阳明、少阳证不见者为不传”之精神。

5.夜行冒寒
黄汉栋,夜行风雪中,冒寒,因而恶寒,

时欲呕,脉浮紧,宜麻黄汤。生麻黄三钱川桂枝三钱光杏仁三钱生甘草钱半(《经方实验录》)

医案解要:本案因夜行冒寒致恶寒、欲呕,脉浮紧。恶寒,乃是寒邪外束之证;脉浮紧,乃是寒邪外束,经脉拘紧血脉收引之故。手太阴肺经起于中焦……环循胃口,寒邪外束,肺气不宣,胃气不和故时欲吐，总之,本证为寒邪束表之证。正如论中云:脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”故以麻黄汤治之。

6.伤寒久不解

予友沈镜芙之房客某君,十二月起,即

患伤寒。因贫无力延医,延至一月之久沈先生伤其遇,乃代延余义务诊治。察其脉,浮紧,头痛、恶寒、发热不甚,据云初得病时即如是。因予:麻黄二钱桂枝二钱?杏仁三钱甘草一钱。

又因其病久胃气弱也,嘱自加生姜三

片,红枣两枚,急煎热服,盖被而卧,果一刻后,其疾若失。

按每年冬季气候严寒之日,患伤寒者特多,我率以麻黄汤一剂愈之,谁说江南无正伤寒哉?(《经方实验录》)

医案解要:是案虽伤寒一月之久,但其

脉证仍为脉浮紧,头痛,恶寒发热。论中46条云:“太阳病脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗。”与本条证情类似,故投麻黄汤治之。足见伤寒不可拘泥日数,但见表证脉浮者虽数日犹宜汗之。又因其病久,故在麻黄汤中加入姜枣以调其营卫,助正达邪。这对伤寒日久病情更为切当。

7.伤寒高热

如某?男,50岁,隆冬季节，因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒邪气,当晚即发高烧,体温高达39.8℃,恶寒甚重虽覆两床棉被仍洒淅恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧,名为伤寒。”治宜辛温发汗,解表散寒。方用麻黄汤。

麻黄9克桂枝6克杏仁12克炙甘草3克1剂

服药后,温覆衣被,须臾,通身汗出而

解。(陈明等.刘渡舟临证验案精选.北京学苑出版社,1996:1)

医案解要:本案为风寒之邪外客太阳

之表,卫阳被遏,营阴郁滞,故见恶寒发热,头身疼痛,无汗而喘之表实证候。麻黄汤专为太阳表实证而设,功能发汗解表,宣通肺卫,畅达营阴,使寒邪从汗而解。世有畏麻、桂如蛇蝎者,以为其性温而易伤津化燥,不知表寒实证无麻黄之辛散,何以开发腠理,驱邪外出。无桂枝之温通,何以助阳温经而散寒?不畏邪之伤于人而畏药性之辛温,实为姑息养奸之弊也。

盖用药不在医家之喜恶,而在于审证之明确,有是证用是药,用之得当则药到病除用之不当,易变化莫测。阳热偏胜者,辛温固不宜用,营血不足,里虚内伤等证,亦不宜汗。倘确属寒邪束表之证,当用而不用,反以清凉苦寒抑其热,势必助邪伤正,表寒不解,热势更张,斯时宜以麻桂等剂因势利导,驱邪外出,切勿坐失良机而至表邪传里

为患,此乃祛邪即所以扶正之法也。

8.风寒表实

王某某,男,四十二岁,某厂干部。

患者于昨夜发热,体温38.9℃,今晨

来诊仍发热,头痛,颈项强直,肢体酸楚而痛,流清涕,心烦欲呕、食减而不渴,脉浮紧、舌苔薄白。此系风寒伤及太阳肌表所致。《内经》云“其在皮者、汗而发之”,照仲景法,当以辛温发散以解表邪,拟麻黄汤加味主之。

麻黄6克桂枝10克杏仁10克法夏6克防风6克甘草6克生姜3片

嘱温服而卧,取汗自愈。殊料病者家

属畏忌麻黄一药之温,恐燥热伤津,自行将药中麻黄减除,服一碗,未得汗。

见其躁烦,热势反增,体温升至39.7℃。继服第二碗,则头痛如裂,身痛如被杖,恶寒较昨日更甚,疑为药不对症,邀余急往诊视,脉来浮紧急促,苔白腻,呼痛呻吟,虽言失治,幸喜表寒证型未变,释明其意,即嘱仍用原方,万不能再去麻黄。经照方服药二次后,温覆而卧,稍顷汗出热退,表邪解,遂得脉静身凉而愈。(吴元坤.吴佩衡医案.昆明:云南人民出版社,1979:3)

医案解要:本案为太阳风寒表实证,方

用麻黄汤解表散寒开表闭,酌加防风祛风散邪,法夏,生姜降逆止呕。然病家畏麻黄之温,自行将药中麻黄减除,其开表闭之力大打折扣,故服药一碗不仅未得汗出,其躁烦,热势反增。幸亏未成坏证仍为表寒证,吴氏有是证用是方,仍用原方服药二次,汗出热退,脉静身凉而愈

二、挾虚伤寒

1.伤寒营血不足

乡人邱忠臣,寓毗陵存福寺,病伤予为诊视,其发热,烦渴,脉象浮数,无力,

自尺以下不至。予曰:“虽麻黄证而尺迟弱。”仲景云:尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪,令饮之。翌日,病者不耐,其家晓夜督发汗药,其言至不逊,予以乡人隐忍之,但以建中调理而已。及六七日,尺脉方应,遂投以麻黄汤，第二服狂言烦躁且闷,须臾稍定,已得汗矣,五日愈。(《伤寒九十论》）

医案解要:本案为伤寒挟营血虚少证。

既言伤寒,恶寒、身痛等症自在言外。发热既可因于寒闭阳郁,也可因于营血不足,虚热内生。营阴不足则口渴,热扰心神则心烦;脉浮主表有邪,脉数主热,脉搏无力主营虚气弱,脉自尺以下不至,为营血涩滞不足之象。《伤寒论·太阳篇》50条有云“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假

令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。”本案病情,与该条所论基本一致,故不可先行发汗,若强发虚人之汗,不仅更伤其阴、阳、气、血,且有拔肾根,伤元气之弊。许氏本着“虚人病表建其中”的原则,先以建中汤加当归、黄芪养营生血,健脾益气,如此治疗六七日,营血得养,气虚得补,故尺部脉应。内虚虽复,但表邪未除,故医者方又以麻黄汤解表散邪而治之。虚人外感不仅绝对禁忌麻黄汤,就是用助阳解表,益气解表,滋阴解表等方剂发汗时,仍当谨慎为要

2.伤寒脉不出

人亦年近四旬,初得外感,经医甫治

愈,即出门做事,又重受外感,内外俱觉寒凉,头痛气息微喘,周身微形寒战,诊其脉六部皆无,重按亦不见,愚不禁骇然,问其心中除觉寒凉外,别无所苦,知犹可治,不至有意外之虑,遂于麻黄汤原方中加生黄芪一两,服药后六脉皆出,周身得微汗,病遂愈。

麻黄三两桂枝三两(去皮)甘草一

两(炙)杏仁七十个(去皮尖)黄芪一两

(《医学衷中参西录》)

医案解要:本案为太阳伤寒兼气虚脉

不出证。患者重复感寒,正气倍伤,卫阳根于肾阳,卫阳重伤,肾阳也虚,由于内外阳气皆不足,故内外俱觉寒凉而微形寒战;太阳经主一身之表,足太阳膀胱经循头下项,风寒袭表,使营血运行涩滞不畅,经脉筋肉拘急,故见头痛;肺外合皮毛,风寒束表,肺气不宣则喘;重复外感,正气重伤,肺虚不足则息微;内外皆寒,血脉凝滞,加之气虚无力鼓波,故六脉皆无。证属气虚外感,故

医者以解表通阳,益气复脉之麻黄汤加黄芪治之。由于方药切证,故药后周身微汗,脉皆出,遂病愈。

3.伤寒脉微细

人年过三旬,身形素羸弱,又喜吸鸦

片,于冬令得伤寒证,因粗通医学,自服麻黄汤,分毫无汗。求为诊视,脉甚微细,无紧象。遂即所用原方,加生黄芪五钱,服后得汗而愈。(《医学衷中参西录》

医案解要:本案为太阳伤寒兼气虚血

少证。患者素体羸弱,又喜吸鸦片,故阴阳气血皆不足。由于阳虚无力鼓搏,血少脉道不充,故虽患太阳伤寒,然脉却微细。既为太阳伤F,寒热身痛等症自在言外。本证为气血虚外感,治当益气解表。医者基于“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”及腻补不利于散邪的精神,则虽气血两虚,但先补气解表,暂不养血。这样既能

助正达邪,又无腻补碍邪之虑。因此,医者以麻黄汤加黄芪治之。方中麻黄汤四味发汗解表,加黄芪助正达邪,益气复脉。正复表解,其病自愈。虚人外感的治疗,可以攻补兼施,也可先建中后攻表,决不能不顾正虚而单纯攻表。这些治疗原则,后学者决不能忽视。

4.伤寒阳虚痹痛

丁亥十一月十一日,某四十岁。头项

强痛而恶寒,脉浮而紧,无汗,乃系伤寒,法当发汗,何得妄为冬温而恣用凉药?

麻黄(去节)六钱,杏仁四钱,甘草四

钱,桂枝三钱。煮三盃,先服一盃,服被令微汗周身佳;得汗止后服,不汗再服。尽剂而汗始至足。

十二日,伤寒与麻黄汤,头项强痛已

解,脉不浮紧,胃亦开,但受伤太重,阳虚体痛畏寒。桂枝六钱,白芍四钱,甘草三钱,防已一钱,杏仁泥三钱,生姜五片,广皮四钱,熟附子三钱,大枣去核二枚。煮三盃,分三次服。

十三日,脉证仍旧,阳未全复,服前方

加附子,再服一帖,服药后,不须啜粥。

十四日,痹症身痛大减,惟足痛甚,湿

伤于下,仍归于下也,仍以温通太阳经络。

云苓皮六钱,桂枝六钱,熟附子五钱,生苡仁六钱,防己四钱,生姜三钱,杏仁泥四钱,甘草三钱,海桐皮三钱。煮四盃,分早、中晚、夜四次服。

十五日,诸证向安,惟六脉阳微之极

仍以补阳为要,但去痹未远,宜通不宜守,候三四日后毫无遗症,再议守补。云苓皮三钱,桂枝六钱,生苡仁二钱,熟附片三钱,萆薢三钱,炙甘草三钱。煮三盃,分三次服,二帖。

十七日,脉沉细,背脊仍有畏寒之意,

舌白滑,苔颇厚,寒湿未清,犹未敢呆补。

云苓皮五钱,桂枝八钱,川萆蘚四钱,生苡仁五钱,防己二钱,白通草一钱,姜半夏四钱,广皮二钱,炙甘草三钱,熟附片四钱。

煮三盃,分三次服。(《吴鞠通医案》)

医案解要:本案患者素体阳虚不足,复

新感寒邪。患者初头项强痛而恶寒,脉浮而紧,无汗,故为太阳伤寒之证。一般说来,虚人外感当助阳解表,表里同治,或先里后表,若里虚不甚,表证为急、为主者,就不能拘泥于此。本案阳虚不重,外感为急,故医者先以麻黄汤以解外。上方一剂三服尽,汗出表散,头项痛解,脉不浮紧。因素体阳虚,旧病宿疾寒湿痹痛,故表虽解,但体痛畏寒仍存。对宿疾得治疗,医者先以

桂枝加附子汤加减调和营卫,温经复阳,以增加抗邪之力,待阳气渐复,再酌加祛风胜湿之品,才能抗邪有力,正复邪祛。本案表里同病,医者先表后里,充分体现了《金匮》“夫病痼疾加以率病,当先治其卒病后乃治其痼疾也”的精神。

三、伤寒挟湿

1.体肥伤寒

「病者]黄君,年三十余,住本乡。

「原因】素因体肥多湿,现因受寒而

发,医药杂投无效,改延予诊。

「证候]手足迟重,遍身酸痛,口中

淡,不欲食,懒言语,终日危坐。

「诊断]脉右缓左紧,舌苔白腻,此

《金匮》所谓“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤”也

[疗法]遵经方以表达之,使寒湿悉

从微汗而解。

[处方]带节麻黄八分,川桂枝七分

光杏仁钱半,炙甘草五分,杜苍术一钱

[效果]连投二剂,诸症悉平而愈。

(《重印全国名医验案类编》)

医案解要:本案为素体肥胖多湿,复外

感风寒之证。湿性重浊,湿邪停滞于四肢,故手足迟重;风寒袭表,经气凝泣,加之湿邪壅遏,气机不畅,故遍身酸痛;湿邪困脾，脾失健运,则口中淡不欲食;脾气不足,土不生金,肺气也弱,由于脾肺气虚,加之湿性沉困,故懒言语,终日困坐;左脉紧主寒主痛,右脉缓主湿,苔白腻亦为寒湿之象故医者以麻黄汤加苍术治之,加苍术助麻桂散寒解除表湿。五药共奏解表散寒,祛

湿之功。由于药证合拍,故仅服二剂即诸症悉平而愈。

2.伤寒脉浮缓

[病者]方协恭,年五十三岁,皖人,

住南通

【病名]伤寒挟湿。

[原因]先伏湿邪,复伤于寒。

[证候]恶寒发热,遍身疼痛,腰肢不

举,不能转动

[诊断]脉象左浮右缓,浮乃伤寒之征，缓即蕴湿之候,脉证合参,此伤寒夹湿证也。

【疗法]治宜寒湿兼顾,寒阴互病,闭

塞不宣,势将凝冱,非辛温大剂不能胜任,拟麻黄汤加味。

[处方]陈麻黄五分,川桂枝三钱,光

杏仁三钱,宣木瓜二钱,薏苡仁三钱,丝瓜络三钱,福泽泻二钱,生甘草五钱,生姜二片

[效果]初服微效,再服大效,三服痊

愈。(《重印全国名医验案类编》)

医案解要:本案为先伏湿邪,复伤于寒

之证。寒伤卫阳则恶寒;卫阳被寒邪所闭,不得宣散则发热;太阳经主一身之表,寒束肌表,经脉气血运行涩滞不畅,加之湿困肌表,经脉气血运行受阻,故遍身疼痛;湿性重浊,湿困肌表,故腰肢不举,不能转动;左脉浮乃伤寒之征;右脉缓乃蕴湿之候。证为伤寒挟湿,故医者以麻黄汤加味治之。

方中麻黄发汗散寒;桂枝解肌通阳,助麻黄发汗,桂枝与木瓜相伍,辛酸并用,能舒筋止疼;杏仁宣降肺气,助麻桂解表;甘草调和诸药;加薏仁、泽泻、木瓜、丝瓜络、生姜,淡渗利湿,舒筋活络,宣散水气,生姜且能助麻桂发汗散寒,共奏解表除湿,通络止痛之功。因挟有湿邪,湿性黏滞,不宜速去故初服微效,再服大效,三服乃愈。

3.冒雨伤寒

叶某某,女,19岁。

初诊:1971年9月30日郊游遇暴雨

冒雨行走半小时以上,衣衫湿透,昨夜身热形寒,无汗,周身酸痛,头重鼻塞,宜先解寒湿之邪。

麻黄6克桂枝9克杏仁9克苡仁12克生甘草6克白术12克带皮生姜三片三剂。(何任.何任医案选杭州:浙江科学技术出版社,1981）

医案解要:本案因冒雨行走,感受寒

湿,出现发热、恶寒、无汗、周身酸痛等症，《金匮要略》云:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜”。故处以麻黄加术汤发汗解表,散寒祛湿,又复入麻杏苡甘汤渗利除湿。服药后,覆被取汗,微微汗出,疗效更好。《金匮要略》云:“汗之病不愈者,何

也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”

四、伤寒谵语

靖宁雅溪李谦恭先生,念切济人。庚

辰春,予游靖邑,萍踪契合,相与讲论医理,私心折服。时其族弟龙海,首夏时,辍耕卧,呼之不应,移时谵语,云遍野大雪,满笼飞雀。其母仓皇,李君邀余往诊。六脉浮紧有力,面如醉人,张目疾视,鼻鼾气喘,四肢战动,两手紧握,小便自遗,似中风脱证。

予思果系脱证,脉必沉散,何得浮紧?手必直撒,何能握固?由此推之,面如醉人者,阳气怫郁也;张目直视者,寒涩血也;鼻鼾气喘者,阴寒上散清道,呼吸为之不利也;四肢战栗者,诸寒收引,气血流行之道艰也;小便自遗者,膀胱为寒所通也。况阴邪盛则见雨雪;目昏眩而见雀飞。正合太阳寒伤营也。用麻黄汤大剂灌之,汗出神清,但觉周身疼痛,余闻其素患失血,今被发汗,必血不荣筋,所以疼痛,改用祛风养血之药二剂而安。病家以祈祷而归于神。予谓,药不爽证,其奏效之速,虽神力,当不过是。(《尚友堂医案》上卷)

医案解要:本案为太阳伤寒,寒闭阳

郁,营阴郁滞证,脉浮主表有邪,脉紧主寒主痛、主邪气实,风寒袭表,故脉浮紧;寒郁卫阳,不得宣泄而上涌,佛郁于面,故面红如醉;寒邪,营血凝涩,加之平日患失血而致血少,营血不能上注于日,故张目疾视，肺合皮毛,寒邪袭表,肺气不利,则鼻鼾气喘;寒主收引,阳热内郁,卫阳被伤,肌表失于温煦,故两手握固面战栗;郁热上扰心神则谵语,热郁神志昏聩,则小便失禁。

证虽杂,然究其病机则为风寒袭表,卫阳被遏。故医者治以麻黄汤解表散寒,宣肺平喘。

患者表解后仍身痛,是为素患失血,血不荣筋之故。因之,医者又以养血祛风之药二剂而安。

五、伤寒腑气不通

伤寒恶寒,寒伤营血,无汗皮肤闭而为

热,头身腰背俱痛,脉浮紧,溲色澄清,五日大便不解,尚属太阳经证,宜麻黄汤。

麻黄一钱桂枝一钱炙甘草一钱

光杏仁三钱(《九峰医案》伤寒卷)

医案解要:本案为太阳伤寒致腑气不

通证。寒伤卫阳则恶寒;寒闭阳郁则发热;寒束肌表,毛孔闭塞则无汗;太阳经主一身之表,足太阳膀胱经循头下项,挟脊抵腰,寒邪侵入太阳经,营血凝泣不畅,故头身腰背俱痛;脉浮主表有邪,脉紧主寒、主痛,风寒袭表,经脉凝泣,故脉浮紧;肺与大肠相表里,寒邪闭表,肺气不宣,则腑气不通,故五日大便不解;从溲色澄清,即可除外阳明内热腑实之便秘。既为太阳经证,故宜以

麻黄汤解表散寒,宣肺通腑。表邪得散,肺气得宣,腑气得通,其病自愈

六、肾囊肿大

庚子秋,修辑宗乘家风地先生,职掌文

翰。召余归里分任,时先生曾孙笃生,年过五龄,患肾囊肿大,光如水晶,上至少腹,肿满无间。有老中医调治旬余,毫不见消,命余诊治。六脉浮紧,头身发热,手足畏寒,舌白不渴。因用麻黄桂枝汤去甘草,加苏叶、防风、陈皮、赤苓、苡仁、生姜,煎服,温复取汗,嘱其连服四剂。先生投以札云:自

服药后,每夜四五次长小便,身汗如霖。今早起视囊只如蛋大矣。小孩子精神渐长,益加快乐,啖饭至一碗之多。贤侄可谓识高于顶矣。盖足太阳受病,惟大开鬼门,使膀胱蕴蓄寒湿之邪尽从皮毛透汗而解,所由愈之速也。(《尚友堂医案》)



医案解要:本案为太阳伤寒致肾囊肿

大证。脉浮主表有邪,脉紧主寒凝,风寒朿表,故六脉浮紧;寒邪外束,卫阳内

闭,邪正交争,故发热;四肢为诸阳之

本,寒伤卫阳,故手足畏寒;舌白不渴,

为寒湿之象。太阳经主一身之表,风寒袭表,足太阳膀胱经经气不利,气化不行,致水液潴留于下焦;肺外合皮毛,风寒外袭,肺气不宣,水道不通也可致下焦蓄水,故致肾囊肿大。虽肾囊肿大,但病机仍为风寒袭表,经气不利,肺气不宣,故以开表宣肺之麻黄汤加减治之。方中麻黄发散风寒,宣通肺气;桂枝通阳利水,助麻黄解表;杏仁肃肺,通调水道;加苏叶、防风,助麻桂发散风寒;加赤苓、薏仁、生姜渗湿利水,宣散水气;白芍敛阴,以防汗利太过;甘草有碍祛湿,故去之。共奏解表宣肺,通阳利水之功。

表邪得散,气化得行,则湿邪得以从小便而出;鬼门得开,汗液得出,则水湿得以从皮毛而解。表散水去,肾囊肿大自消。肾囊肿大,多责之于肝肾阴寒,或肝肾湿热,因太阳伤寒而致肾囊肿大者却鲜为人知。本案不仅扩大了麻黄汤的应用范围,而且充实了麻黄汤证的临床症状,发展了仲景的学术思想。

八、咳喘

1.伤寒喘满

一人病伤寒,脉浮而长,喘而胸满,身

热头痛,腰脊强,鼻干不得卧。予曰:太阳阳明合病证。仲景法中有三证,下利者,葛根汤;不下利呕逆者加半夏;喘而胸满者,麻黄汤也,治以麻黄汤而汗解。(《伤寒九十论》)

医案解要:本案为太阳与阳明合病,以

太阳病为主之证。脉浮主表有邪,脉长主阳明有热,太阳与阳明合病,故脉浮而长;太阳邪盛,表气闭郁,使肺失宣降,故见喘,肺气不利,故胸满;寒闭阳郁,不得宣散,故发热;太阳经主一身之表,足太阳膀胱经循头下项挟脊抵腰,风寒侵袭,经气凝泣,故头痛,腰脊强;足阳明胃经循于鼻旁、腹部,邪热侵于阳明经,阳明经气不畅,经热上扰

心神,故鼻干卧不安。表邪闭肺,肺气被阻,故喘而胸满。本证的证治,《伤寒论太阳篇》36条早已明确指出:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”方中麻黄,发表散寒,宣肺定喘;桂枝通阳,助麻黄解表;杏仁利肺,助麻黄宣降肺气而治喘满;甘草调和诸药,共奏发汗解表,宣肺

定喘之功。太阳与阳明合病,治从太阳,太阳邪散,阳明之热也会随之外透

2.冷风哮喘

胡某某,女,46岁。咳喘已七年,近受

风寒侵袭,胸闷窒塞,呼吸不利,咳喘多痰,喉间作水鸣声,苔白,脉软。以麻黄汤加味,处方:

麻黄6克,桂枝9克,川朴9克,枳实

9克,杏仁9克,甘草6克,2剂。

药后咳喘减轻,上方去川朴,加陈皮3

克,又服2剂,咳止喘平,呼吸通畅。(戴克敏整理.姜春华医案.陕西中医学院学报1990;(1):3)

医案解要:《伤寒论》18条云:“喘家,

作桂枝汤,加厚朴,杏子佳”,是说素有喘疾之人,若见汗出、恶风等太阳中风表虚证之象,可用桂枝汤加厚朴,杏子治之。本案为素有痰饮内伏,复感风寒之证,因外寒犯肺,肺气郁闭,激动内饮上逆故胸闷、呼吸不利、咳喘多痰,故师仲景法,可用麻黄汤加厚朴,杏子治之。麻黄汤外解风寒,内宣

肺气,又加杏仁、厚朴以肃肺气,降气消痰;另酌加枳实宽中行气,药中其鹄,则其效如神。

九、伤寒血证

1.伤寒鼻衄

郝仲弢乃孙甫五龄,质颇厚,季春时患

嗽痰壅,夜卧烦躁且不时鼻衄,或点滴,或成流。医治多时,有作肺火,而用栀芩知贝者;有作阴虚而用归芍地黄者,药俱罔效。邀余。脉之,知其为寒包热也。经云:“火郁发之”乃重用麻黄汤表散寒邪,开其腠理,火气得泄,嗽衄俱除,乃姊长二龄亦同时咳嗽鼻衄,照前法治之并愈。(《程茂先医案》卷四)

医案解要:本案为风寒外闭,阳郁致衄

证。尤在泾说:“邪在表,当汗解,而不发汗,则邪无从达泄,内搏于血,必致衄也。”鼻衄本为以衄代汗,红汗作解之机,但因阳郁过重,虽衄,病仍不解。其治之之法,正如《伤寒论·太阳篇》55条所云:“伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”肺火、阴虚火旺虽均可致鼻衄,然表闭阳郁之鼻衄也不可不知。本证之鼻衄乃表闭阳郁较重所致,非发表,表闭不开,阳郁不解,衄血不停,故用栀芩知贝及归芍地黄皆不效。

本案说明,同一衄血,症虽同,但病机不

只有凭脉辨证,切中病机,才能药到病除

2.伤寒吐血

陶尚文治一人伤寒,四五日吐血不止,

医以犀角地黄汤等治而反剧。陶切其脉,浮紧而数,若不汗出,邪何由解,遂用麻黄汤一服,汗出而解。

或问曰:仲景言衄家不可汗,亡血家不

可发汗,而此用麻黄汤何也?瓘曰:久衄之家,亡血已多,故不可汗,今缘当汗不汗,热毒蕴结而成吐血,当分其津液乃愈,故仲景又曰:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。盖发其汗,则热越而出,血自止也。(《名医类案》一卷)

医案解要:本案为伤寒失汗,热毒蕴结

吐血案。《伤寒论·太阳篇》52条云:“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”本案患者脉浮而数,并用麻黄汤一服而愈,可知本案确为太阳伤寒无疑,只是医者叙证简约而已。

太阳伤寒表实之证,若没有及时治疗,或虽治而未用麻黄汤发汗,表证不得汗出,阳气被寒邪闭郁,其体质壮实者,就有邪从衄解的机转。如衄后脉静,热退身凉,则病愈,不必再汗。也有因在经之邪太重,虽衄而表不解。衄后表不解,也有与衄血不畅有关者,犹如发汗不彻一样,不足以使表邪外散,起不到热随血减的作用。本案吐血、出血部位虽与衄血不同,但素体阳盛,阳气被寒闭郁,邪欲从出血而解的病机则一。无论衄血,还是吐血,都可起到热随血减的作用。若出血不畅,均可致虽出血而表不能尽解。其治之之法,与《伤寒论·太阳篇》55条所论一致。前医以犀角地黄汤等治,虽能凉血清热,但有冰伏表阳之弊,会使表

闭阳郁更重,故治之反剧。本案说明,不能一见吐血就认为是热而用凉血清热之品,出血虽常见于热迫血妄行,但也有因寒闭阳郁而致者,医者不可不知。

3.伤寒火郁吐血

一贫者冬天居大室中,卧大热炕，得吐血,求治于余。余料此病大虚弱而有火在内,上气不足,阳气外虚,当补表之阳,泻其里之虚热,是其法也。冬天居大室,衣盖单薄,是重虚其阳,表有大寒壅遏,里热火邪不得舒伸,故血出于口。忆张仲景所著伤寒论中一证,太阳伤寒当以麻黄汤发汗而不与,遂成血,却与麻黄汤立愈。(《医贯》三卷）




医案解要:本案为伤寒失汗火郁吐血

如《伤寒论,太阳篇》55条所论,本案

吐血虽与衄血出血部位不同,但伤寒失表,热郁不解,损伤血络,热迫血妄行的病机则一。故治以麻黄汤,发汗散寒,开郁通阳,表寒得散,阳郁得宣,内热得解,吐血自止。由于药证切当,故与麻黄汤立愈。




十、長期低热

郭某某,女,24岁。北京某医院医务

人员。

[病史]近三年来,常间歇性低热。

1976年3月,感冒发烧,曾服用感冒冲剂，四环素等药。其后经常自觉畏寒发热常患扁桃体炎和关节痛。腋温,一般在37.4~38℃,偶尔在38℃以上。曾查血沉25毫米/小时,其他如白细胞和基础代谢均正常。注射卡那霉素后,热暂退,但始终呈间歇性发作。自1978年初以后,每日皆发热两次,体温在37.5℃上下。虽经治疗,未愈。1979年3月来诊,按太阳伤寒证发热论治,两诊热退。

[初诊]3月1日。今晨自觉畏寒发热,测体温37.4℃,畏寒发热、身无汗,两

膝关节疼痛,面色正常,唇淡红,舌质淡红而润、微紫暗,苔黄挟白较腻,脉浮紧。此为太阳伤寒表实证,法宜开腠发汗,安中攘外,以麻黄汤主之。处方:

麻黄10克桂枝6克甘草18克杏仁15克二剂

[辨证]《伤寒论》云:“太阳病,头痛

发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”此为太阳伤寒之主证。

柯韵伯曾指出:“麻黄八证……重在发热身疼,无汗而喘。本例患者未致肺气郁闭,故无喘证,其余麻黄汤之主证皆备。舌质淡红润,苔白,为有寒象,这种舌质,再加淡黄色苔,参之舌微现紫暗,为陈寒郁滞已久之征。脉浮,病在表,紧则为寒。寒邪外束,身之阳气不得宣散,故令发热。此非阳明实热,故虽发热而不甚,虽间歇性发热而非潮热可比。寒主闭藏,使皮毛闭,故身无

汗。营卫阻滞,失正常之卫外功能,故畏寒。寒邪郁于经脉之间,阳气不舒,故令骨节疼痛。此病之初,原为外感风寒之邪,虽迁延三载,但始终缠绵未解,并未传经。转来初诊时,病仍属太阳伤寒表实,麻黄证具,故不拘其日,仍当发其汗。

[二诊]3月3日。服药后,身觉微汗岀,恶寒减,舌紫暗渐退,苔白滑根部微

黄,脉细微缓。尚有轻微发热,病仍在太阳。服麻黄汤后,发热恶寒皆减,但现身汗出,脉微缓,营卫失和之象。法宜通阳解表,调和营卫,以桂枝汤加味主之。处方:

桂枝10克白芍10克炙甘草6克生姜60克大枣10枚白薇12克

三剂

[三诊]3月8日。上方服三剂后热退。两日来未再低热,试体温36.7℃。膝关节偶尔有短瞬疼痛,微觉头昏,梦多,此外身无明显不适,舌脉均转正常。再少进调和营卫之剂,巩固疗效,并嘱其注意饮食起居,避免病情反复。

7月17日随访,患者说:自第二诊服药后低热退,至今未再复发,自觉一直

良好。

(范中林医案整理小组.范中林六经辨

证医案选.大连:辽宁科学技术出版社,1984:1)

医案解要:发热的原因不外外感和内

伤两类。在外感热病中,发热是其主要见证之一。如《伤寒论》中六经发热各不相同,太阳病多恶寒发热;阳明病多蒸蒸发热或潮热;少阳病为往来寒热;少阴病发热不仅有寒化、热化之别,还有兼证及阳气渐复发热之异;厥阴病发热则表现在阴阳胜复过程中,有正胜于邪及阳复太过发热等不同;唯太阴为至阴,所谓“两阴相合,无热可发”。上述发热诸证,虽然性质各不相同,但是均有一定规律性。不论高热低热,皆可按六经来辨证施治。本案患者间歇性低热反复发作达三年之久,而未传经。对此,后世《伤寒论》注家已有阐发,认为太阳病传变与否,应凭脉证,计日传经之说,不可拘泥。不过,此证虽未犯他经,却在太阳经内变化。风寒郁表,三年不解。阳气足以与邪相争则发热;卫阳衰惫,无力抗邪则不发热,故发热呈间歇性发作。待以麻黄汤辛温解表,透达郁寒后,虽外邪得祛,然正气亦伤,卫气开阖失度,营卫不和,转而成为表虚证。故所谓表虚表实,常可相互转化。因此,辨证的关键在于严格掌握六经及其传变规律。本案辨证准确,抓住太阳病恶寒发热这一基本特征,灵活使用麻黄汤和桂枝汤,先后有别,分寸恰当,故使三年缠绵之疾,数日内迎刃而解。

十元、偏头痛(三叉种经痛)

邢某某,女,67岁。河北省任丘县马

家坞乡,农民。

[病史]1975年春节,左面部疼痛，其后逐渐转为剧痛,阵阵发作,持续三年之久。任丘××医院,北京X×医院等诊断为“三又神经痛”。经针灸、中西药物治疗,未明显好转。1978年12月18日来诊,按太阳证偏头痛论治,两诊而愈。

[初诊]12月18日。近日来疼痛加剧,痛甚时脸肿发亮,眼不能睁,夜不能眠,

坐卧不宁,生活无法自理。微恶寒,无汗,舌质淡红,苔淡黄润夹白,根稍厚腻。此为太阳伤寒表实证偏头痛,风寒挟湿侵袭,无从达泄,法宜解表开闭,散寒除湿,以麻黄汤加味主之。处方:

麻黄10克桂枝10克炙甘草18克杏仁18克法夏15克二剂

【辨证]此证头面左侧剧痛,病属偏

头痛。头居人之首,位高而属阳。手足三阳经脉,以及脏腑清阳之气,皆会于此。舌质淡红而润,苔淡黄夹白不燥,即为风寒夹湿,人侵肌腠,郁闭不解之象;参之头一侧痛甚,微恶寒无汗,显系邪犯太阳经脉;再参之无阳明、少阳病情,更无三阴之候,亦可以佐证。因此,本例偏头痛,不必拘于头痛偏侧多属少阳,或头痛日久,多属内伤之

常规。而应从实际出发,按六经辨证,太阳伤寒表实之证具,邪无达泄之路而上扰,以致多年头痛不愈,急用麻黄汤以开之。

[二诊]服药二剂,疼痛明显减轻,余

证亦随之好转。原方再服二剂。

[三诊]剧痛消失,夜能安睡,精神顿

觉清爽,多年痛楚若失,不胜欣喜。质

常,苔黄腻退。头部微觉,头左侧尚有

轻微阵痛。风邪未尽,尚有病后不

之象。宜祛风解肌,桂枝和之,以

后。处方

桂枝10克自芍10克生姜15克大枣20克炙甘草10克，二剂,病愈,遂停其药嘱其免受风寒。观察约一月,情况良好（范中林医案整理小组.范中林六经表证医案选.辽宁科学技术出版社,1984:4）

医案解要:中医学认为头疼一症或为六淫外袭,上犯巅顶;或郁化火;或为七情不畅木郁化火或为气血不足,不能上荣于脑或为肾水亏乏,水不涵木,肝阳上亢;或为痰饮,或为瘀血,均能导致头疼。大抵外感头疼以疏风祛邪为主,内伤头疼则以平肝滋阴,补气养血,化痰祛瘀等为法。本案循仲景六经辨证,应属太阳经证,为伤于风寒雾

露所致。故急投解表、透邪、发汗之峻剂麻黄汤,直达病所,并加法夏除湿化痰,和脾胃,除痰厥及头疼;继而以桂枝汤和之以善其后。

十三、浮肿

萧某某,男,12岁。面目浮肿,气促伴有恶寒发热,已有一个星期。

自诉寒热,时头痛甚剧,午后寒热稍减,始终未见汗出,胃纳略差,大便如常,小

便量少,舌色正常,苔薄白,脉略浮紧。此是风寒外束,使肺气不宣,导致水道通调失职。方用麻黄汤加桑白皮、大腹皮、生姜皮,服一剂得微汗,浮肿、气促和外感症状减轻,继用前方去桂枝加苏叶,服两剂,各症基本消除,后用五苓散加减调理而愈。

(聂惠民.伤寒论与临证.广州:广东科技出版社,1993:72)

医案解要:《金匮要略》云:“太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此为风水。”又云:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”本案患者症见发热、恶寒、头痛、脉浮紧当系外感风寒无疑;风寒束肺,不能通调水道则面目浮肿,本病当属风水。故遣以麻黄汤疏风散寒,使水气从表散;兼用桑皮、腹皮、生姜皮降气利水,使水湿从小便而去。

十四、伤寒误治不解一麻黄

汤救逆案

朱时发正月病伤寒,医治五六日无效,

余至时病已七日,问目下之证,彼云:“恶寒发热,头痛,腰痛,气微喘。”脉六至有力。前医在坐,问医所用何药。答曰:“先服五积散,后用小柴胡俱无效,今病已过六日,据书所载,先议之时,欲进大柴胡,不知可否。”余曰:“日数虽多,其证尚在太阳,宜发太阳之表,系昨进黄芩大误事矣,岂可复投大黄乎!若使内外皆寒,岂不畏亡阳乎!”

伊俯首无答。余即与麻黄汤,重进二剂,申时服药至五更,大汗如洗,其病痊愈。(《瞻山医案》一卷)

医案解要:是案虽伤寒迁延六七日,但

仍恶寒发热头痛腰痛,气微喘,脉六至有力,显系表证仍在。论中云:“太阳脉浮紧,无汗,发热,身疼痛八九日不解,表证仍在此当发其汗。”此证情与本条相符,故投以麻黄汤原方一剂出汗而病愈。

再看五积散乃健脾燥湿,散寒解表之

方,用于寒束于表,寒湿内积之证。小柴胡汤乃少阳病主方,故用于单纯表寒之证与其病机不符,故而投之无功。由此说明辨证不确,立法不当,遣方不合病机是很难获效的。本例也说明了伤寒传经得辨证不能拘泥时日,要据脉证而定传经与否。




十五、脑瘤术后水肿

一脑瘤术后患者,周身重度水肿,神志时清时昧,小便点滴不下,胸中憋闷异常,行气管切开术吸痰,大量服用西药利尿,水肿仍然不退。邀余会诊,患者用手捶胸示胸闷难忍,舌淡胖苔白厚,

因上肢浮肿寸口如按淤泥摸不到脉。诊为肺气郁闭,水道不通。遂用麻黄汤加车前子。在场诸医均大为疑惑:麻黄汤是治疗太阳伤寒证的,何以能够治疗水肿重证?当时回答:宣降肺气,通调水道。结果一剂小便增,二剂神志清,三剂胸闷除。麻黄汤继续服三剂,水肿已消除大半,继用二陈汤合五苓散温阳健脾、祛痰利水以善后。

按:如何能打破麻黄只发汗平喘的框框,突破麻黄汤专治伤寒外感的线

性思维,是运用好麻黄汤的关键。本证重度水肿是主症,但是上则神识不

清,下则小便不利,中则胸膈憋闷,而病机的关键在于肺脏。肺乃水之上

源,又为储痰之器,不但有宣发津液的功能,而且还能通调水道,下输膀

胱。一旦痰水阻遏,肺气郁闭,失于宣降,上则清阳不升而神志时昧,下则

水道不通而小便不利,中则痰阻气机而胸膈憋闷。所以此病治疗的关键在于宣降肺气,何况麻黄汤中还有桂枝的温阳化气,符合“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则。试想:大剂量的西药利尿都不能解决水肿问题,仅靠茯苓之类直接利水如何取效?因此,必须另辟蹊径,充分发挥中医学脏腑相关、整体辨治的特色,也就是我们讲的“提壶揭盖”治法。

十六、风湿外感:

李桂英,女,50岁,济南炊具厂工人。1982年5月29日初诊,门诊号:004281。四肢乏力沉重,周身酸疼拘紧10余天。发病之初流涕、咽疼,以风热感冒治以银翘散、犀羚解毒丸无效。无浮肿,不汗出,舌淡苔白腻,脉沉滞有力。诊为风寒湿表证,以麻黄加术汤加减:

生麻黄6g,桂枝9g,炒杏仁9g,炙甘草3g,生白术15g,白芍9g,羌独活各

9g,炮附子6g,木瓜98g,云苓12g。水煎服,取微汗。

6月1日二诊,服药后汗出,小便次数多,周身轻快。胃脘偏左稍感痞闷,上方去麻黄、羌独活,加焦山楂30g,陈皮9g,三帖善后。

按:太阳病风寒表证的主症有身体酸痛拘紧和不汗出,就凭这两个症就

可以运用麻黄汤。但是体重、脉沉、苔腻,说明了夹有湿邪,这就需要在麻黄汤发散表寒的同时,加上白术、羌独活、附子等祛湿的药物。服药以后的汗出,是寒邪有了出路;小便增多,是湿邪有了出路

麻黄汤 竟