胡希恕：少阳病-判断方法、代表方小柴胡汤

胡希恕经方医学体系之少阳病的判断方法及代表方剂小柴胡汤方证各家认识举隅 原创骑虎摇铃济苍生经方薪火照医路

八纲要义

阳为太过；阴为不及。

寒热有常，虚实无常。

实邪气盛则实，虚为精气夺则虚，则虚实无常，难定阴阳。（胡老）

若实指正气充实，虚指正气不足，则虚实亦有常，可辨阴阳。（后学马家驹进一步发展）

《伤寒论》篇名顺序为太阳病篇、阳明病篇、少阳病篇，太阴病、少阴病、厥阴病篇，胡老曾点拨：细读篇名可知①阳证由表及里而阴证由里及表。②半表半里的诊断方法是排除法，即病不在表不在里，可知病在半表半里。

半表半里和表、里一样，于同一病位上，而有阴阳两类不同的为证反应，其阳证《伤寒论》谓之少阳病，其阴证《伤寒论》谓之厥阴病。

一、少阳病的判定

提纲：第263条：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。

热郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，势必上迫头脑，则口苦、咽干、目眩，乃是自然的反应。故凡病见有口苦、咽干、目眩者，即可判定为少阳病，也即半表半里阳证。

辅助提纲： （1）第264条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 胡老注：少阳中风，即指太阳中风转属少阳而言者；两耳无所闻、目赤者，同口苦、咽干、目眩一样，亦皆热邪充斥于胸腹腔间、上犯头脑的为证。胸中满而烦者，即胸胁苦满而且心烦也。此本柴胡证，故不可吐下，若误行吐下，徒虚其胃气，亡津液其结果更不止于心烦，还使其人悸而惊。

（2）第265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。 胡老注：太阳伤寒脉浮紧，弦细为少阳脉，伤寒脉变浮紧为弦细，虽头痛发热则已转属少阳病了。少阳病不可发汗，若误为伤寒而发其汗，亡失津液，胃中燥必谵语，故谓此属胃，此可与调胃承气汤和其胃即愈。若不使胃和，则必进而烦躁且心悸也。

（3）第97条：血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

胡老注：外感初作，邪在表，则邪气交争于肌腠、骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程。若精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，以是体表的血弱气尽、腠理遂开，邪因乘虚进入半表半里，与正气相搏结于胁下，因而胸胁苦满，这就进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，即正邪相拒的意思，正进邪退，病近于表则恶寒；邪进正退，病近于里则恶热。邪热郁结胸胁，故嘿嘿不欲饮食；胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁在腹上，因谓为邪高痛下。上邪下饮，故使呕也。

由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集于此体部则往往影响某一脏器，或某些脏器出现异常反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明概括特征。如提纲所述口苦、咽干、目眩，亦只说明热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这样概括不够全面。故少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确。即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证，也即少阳病。《伤寒论》于三阳病篇先太阳、次阳明、而后少阳即暗示人此意。

记忆少阳病：一是症状反应以少阳病提纲为特征；二是症状反应于病位为半表半里阳证。

二.小柴胡汤方证各家认识

小柴胡汤：

1.胡老方证认识：

①太阳病传少阳，往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食者（见一证便是，不必悉具)，在半表半里的邪热涉及广大胸腹腔间诸多脏器，如肝胆、心肾、脾胃、肺系、脑系，而有诸多兼证，证情复杂，但不管有无兼证，只若主证在，即可大胆用之；（前提是辨病为少阳病）②三阳并病，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者；③三阳并病，太阳表证未罢、津液已虚，头汗出、微恶寒、手足冷，大便难、脉沉细的阳明微结（阳微结）而又有心下满、口不欲食的少阳证者；④腹中急痛，阳脉涩、阴脉弦，半为小建中汤证、半为小柴胡汤证者；⑤本柴胡证，因误治而小柴胡汤证不罢者；⑥少阳阳明并病，胸胁满而吐，日晡所发潮热者或胸胁满不去，虽发潮热但未至胃家实、大便溏而小便自可者，或胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者；⑦妇人经水适断，热入血室，往来寒热、发作有时，如疟状者；⑧黄疸病而显三阳并病的重证，脉弦浮大，病起太阳中风、无汗（“不得汗”），或胁下及心下痛、久按之气不通，嗜卧，时时哕，耳前后肿，或短气，腹都满，鼻干，有潮热，或小便难，一身及面目悉黄者；⑨诸黄，腹痛而呕者；⑩呕而发热者；?大病（伤寒）初愈，因劳复更发热者；⑩新产妇因津血虚又有热，因而致痉，郁冒（脉微弱、昏晕、头汗出、呕不能食），大便难者；13.妇人产褥被风，四肢苦烦热、头痛者。

2.刘渡舟方证认识：

①少阳病，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕及口苦，咽干，目眩等；②少阳病兼太阳表证；③少阳病兼阳明里证；④少阳病兼脾家气血不和；⑤厥阴病外出少阳；⑥阳微结证；⑦伤寒解后，更发热或胸满胁痛；⑧热入血室证；⑨黄疸病，腹痛而呕吐；⑩外感热病，呕而发热者；①妇人产后郁冒证。 刘老言：“可见，小柴胡汤治疗范围之广，是任何方剂所不能比拟的。临床医家，若能领悟少阳为枢之奥义，掌握小柴胡汤解郁利枢的作用，反复实践，逐渐体会，即可以执柴胡剂而治百病，起沉疴，去顽疾。因此说，小柴胡汤擅开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血谐和，其功甚捷，而其治又甚妙。无麻桂而能发汗，无硝黄而能通便，无苓术而能利水，无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形而独治其因，郁开气活，其病可愈。”

3.《皇汉医学》小柴胡汤腹证：

应用小柴胡汤之主目的为胸胁苦满。使病者仰卧，医以指头自肋骨弓下沿前胸壁里面向胸腔按抚压上之际，触知一种之抵抗物，并同时有压痛，是即胸胁苦满证也。故胸胁苦满者，适当肝、脾、胰三脏之肿胀硬结处，即使此等脏器毫无异状，亦时常得以触诊。若此抵抗物之处反多，是必有种种之关系。其主要者，恐由该部淋巴腺之肿胀硬结。盖胸胁苦满之主目的，即为脑或五官、咽喉、气管、支气管、肺、胸膜、心、胃、肠、肝、脾、胰、肾、子宫等各病证，而有抵抗物时，投以小柴胡汤则可随之而治愈，此抵抗物亦渐次消失，此为几多经验之事实。由此观之，其理除求于淋巴系统之外，无他辞可以说明之。是余所谓之胸胁苦满之腹证，大概不外属于前胸壁里面部的淋巴腺肿胀硬结，所以仲景创立小柴胡汤者，为治此续发的淋巴肿胀硬结及原发的病证也。又此淋巴腺之肿胀硬结，非其应用之主目的，毕竟不过是续发的变状。不唯容易得以触知，且常因硬结而不变也。（我的理解是所言腹证是指征而非方证，可佐证，而不可单凭腹证冒然确定方剂。）

4.叶橘泉方证认识：

主治：发热性疾患，弛张热，间歇热，或日晡潮热，寒热往来，呕吐，胸胁痛闷，口苦，恶心，疟疾，感冒，咽喉炎，耳下腺炎，支气管炎，肋膜炎，肺结核，淋巴结结核，胃肠炎，腹膜炎。（轻症有效)

我的理解：

叶老所言为证候群，并非单见日晡潮热而轻投小柴胡汤，必然是少阳病（口苦咽干目眩）见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等方证基础上并见日晡潮热方可用之，此非叶老不明方证，而是默认后学心中明了，如此再看胡老、刘老所言小柴胡汤用于少阳阳明并病，胸胁满而吐，日晡所发潮热者/少阳病兼阳明里证。三位皆能达成共识，而非各执一词。

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