胡希恕：厥阴病-判断方法、代表方柴胡桂枝干姜汤

胡希恕经方医学体系之厥阴病的判断方法及代表方剂柴胡桂枝干姜汤方证各家认识举隅

原创 骑虎摇铃济苍生 经方薪火照医路

上接姊妹篇《胡希恕经方医学体系少阳病的判断方法与代表方剂小柴胡汤方证各家认识举隅》承上启下：

胡老认为六经的实质是症状反应。少阳厥阴判断主要有两方面：①八纲判断半表半里阳证与阴证②提纲证加辅助提纲证厥阴病有着寒热错杂、上热下寒的特征，见此状态要明辨病位是否是半表半里。方证的学习思路：收集各家认识，将方证逐一手抄，重复者不抄，不断完善、拓展方证内容，“矛盾者”思考本质是否相同，不确定的存疑，从医案、临床验证，集大家之所见所验为我所用。

一.厥阴病的判断方法：

判定厥阴病主要依据厥阴病提纲，同时参照辅助提纲及对照少阳病特点，即病位在半表半里不属阳证者当为厥阴病。

主提纲：第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

胡老注：厥阴病即是半表半里的阴证，津液虚则引水自救，故消渴；上虚则寒自下乘，故使气上撞心；热为寒隔，故心中疼热；上热下寒，故饥而不欲食；蛔迫于下寒，因上于膈，故食则吐蛔。半表半里不可下，而阴证更不可下，若误下之，则利不止。

冯世纶解读：

后世对厥阴病争议最多，厥阴病的提纲更是争论的焦点。胡老对此也历尽心血，明确指出，厥阴病为半表半里阴证，其特点是上热下寒。我们受胡老的启发，通过临床实践，有了初步体悟，认识到柴胡桂枝干姜汤证是厥阴病之一。同时通过应用本方及乌梅丸等体会到，表阴证可从汗、从表解，里阴证可从吐下解，邪有直接出处；这里要说明一下，里阴证在《伤寒论》以吐下的方证不多见，我们分析三物备急丸方证、桔梗白散方证、大黄附子汤方证、《外台》走马汤方证、桂枝附子汤去桂加白术汤方证等，是治里祛邪属吐下，治属太阴。半表半里阴证则无直接出路，故最易寒郁化热，因多呈上热下寒之证。消渴也不是实热的消渴，又从“饥而不欲食，食则吐蛔”及下条的“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”认识到，厥阴病的消渴不是真正的消渴，只是上热下寒的形似消渴，及虚则引水自救之虚渴。而厥阴病的概念的主要特点应该是：除有类似少阳病半表半里证候外，尚有（1）“寒多，微有热，或但寒不热”；

（2）上热下寒两大特点。 另外，理解厥阴病和少阳病，还要联系经方的形成史看，即经方的方证起源于神农时代，即以八纲为基础理论，而最先认识病位的是表证，继则为里证，认识表证及里证亦是漫长的历史过程，后来逐渐（大约在汉代）才认识到半表半里病位，因此至汉代《伤寒论》（确切说是《论广汤液》）成书时，对半表半里的认识难免不充沛，对少阳病及厥阴病认识欠清晰。胡老提出用排除法，正是遵循了经方发展史，正是说明了六经来自八纲的发展史。寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证。寒乘虚以上迫，因感气上撞心、心中疼热的自觉证。蛔虫迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里，本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴病而下利不止。

辅助提纲：第329 条：厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。

胡老注：厥阴之渴与少阴同，均属虚故引水自救使然，多饮停蓄，当有厥利之变，故虽渴欲饮，亦宜少少与之佳。 冯世纶解读：

厥阴病的消渴不是真正的热消，是寒饮郁而化热产生的上热，即厥阴病以上热下寒为主证。

冯老善用柴胡桂枝干姜汤，冯老思考历程如下：历代各家对厥阴病提纲虽做了多方面探讨，但至今仍存在不少疑问，现结合篇中的具体证治，对此加一探讨：人们疑问最多的是厥阴病是三阴之一，应遵循“无热恶寒，发于阴也”“阴不应有热”。

哪一方剂是治疗厥阴病的呢？人们对乌梅丸是治疗厥阴病方剂的认识大概是一致的，但厥阴病再没有其他方证了吗？反复研读原文，再结合临床，联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏，它们也是清热药矣！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药，少阴表阴证治用桂、麻方中加附子、细辛等也不用清热药，厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂了吗？几十年来我百思不得其解。由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当我再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤它是属于少阳病的治剂，还是厥阴病的治剂？反复再读有关原文时，终于悟到，柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。

试看《金匮要略·疟病脉证并治》：“附方（三）：柴胡桂姜汤方：治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”再看《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同，相类者，皆用于病在半表半里病位也；不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。因此柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本。它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。不过单纯的表阴证和里阴证，在临床常可遇到毫无热症的表现。但半表半里阴证却很少见到无上热者。

《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解道：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝楼、石膏则进而从阴，可类推矣。”这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证变为治疗半表半里阴证。

半表半里阴证是三阴证之一，本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”但病在半表半里不同于在表和里，邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症（但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”）。而半表半里厥阴病邪无从出，邪无直接出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”或“但寒不热”的疟疾为何以用黄芩了。以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中疼热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒故“饥而不欲食，食则吐蛔”。“消渴”也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴。从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴，而喝不了多少水，甚则饮入则吐，所以不是真正的消渴。

为此第329条曰：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”正是在说明厥阴有渴的特点，更强调、证实貌似消渴而不是消渴。另外还有从少阳病转变为厥阴病者，如第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者。”说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。因此，第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，概括了厥阴病的主要特点，并能提示治疗原则，作为厥阴病提纲当是适宜的。而厥阴病的概念的主要特点应该是：病位在半表半里①寒多，微有热，或但寒不热。②上热下寒。根据提纲及两个特点，可很容易判定厥阴病。

二.柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡桂枝干姜汤：

1.方解：本方是小柴胡去半夏加瓜蒌汤的变剂。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。瓜蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加瓜蒌汤证，气上冲有微结或外不和者。本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于祛寒逐饮，温下寒而清上热，故能治寒热往来、心下满微结。因此小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病，其主要变化在干姜。

（我的领悟：以方测证，小柴胡汤与柴胡桂姜汤方证鉴别眼目在于有无呕。）

2.胡老方证认识：

①《经方传真》：半表半里虚寒证而见四肢厥冷，口干或苦，心下微结者。

②《伤寒论带教笔记》：证见肝区隐痛、肩背痛、腰酸、渴而不呕、小便不利、疲倦无力而渴者，即可使用本方。临床适用范围有慢性肝炎、迁延性肝炎、慢性胆囊炎、慢性肾炎、虚人感冒、月经不调等。

③《伤寒论方证辨证》凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用本方。临床常配伍方剂：血虚浮肿合当归芍药散；腹胀食欲不好合半夏厚朴汤；小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散；浮肿或有汗合防己黄芪汤；肝区痛明显或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸；肝区痛较轻或胸痛合旋覆花汤；头痛，头晕，吐涎沫合吴茱萸汤。

④《胡希恕经方精义笔录》：凡胸胁满或胀痛，身峻痛困乏无力，精神郁闷，口渴，心悸，大便干者，即可用之。胡老还曾以本方与当归芍药散合方，适证运用于慢性肾炎、慢性关节炎、红斑狼疮以及贫血等病，均有良效；并加王不留行、丹参、茵陈等味，屡愈慢性肝炎；还用上之合方，加吴茱萸治一青光眼重证，不但剧痛得已，即长期失明之目，亦得恢复，而收意外治效。久病身倦乏力，见柴胡证不呕而渴者，以本方随证加减或合方，而收满意效验者不胜枚举。

⑤胡老注解：

胸胁满、微结有二义：既不似热结在里、复往来寒热的大柴胡汤证，又不似水热结在胸胁、但头微汗出的大陷胸汤证。意即是说，本方证虽亦有热结于里，但较大柴胡证的热结甚微也；本方证虽亦有水结在胸胁，但较大陷胸汤证的水热结实亦微也。据胡老的经验，有本方证者，肩背胸胁多胀痛,大便多干燥也。同道张秋水，于江西时，惯用本方治疟，谓适证加减无不应手取效，服一剂如神，确非虚言。不过本方应用并不限于治疟，一般慢性病见本方证者最多。

⑥段治钧方证认识：

本方为柴胡去半夏加瓜萎汤的变治方，由其去人参、大枣再以干姜易生姜，复加桂枝、牡蛎而成。其中所含瓜蒌牡蛎散专长治渴，适于虚热而渴、胸腹动悸不安者；桂枝甘草汤治气上冲的急迫证、心下悸欲得按，或有表证者；甘草干姜汤可温胃健胃，治胃虚有寒饮，厥逆、呕逆，或涎唾多者。本方可参考柴胡汤的主治合以上各方证所主而用之，当可无误；且有表证可解表，无表证也不发汗，慢性病在表里之间、凡津虚有热、寒热错杂者，均有化裁用之的机会；临床上对无名低热者用之常有验（但必符以上之证情者）。

3.刘渡舟方证认识：

本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成。治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀，大便溏泻，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，脉弦而缓，舌淡苔白等症。故用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。刘老在临床上用本方治疗慢性肝炎，肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒，症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者，往往有效。若糖尿病而见少阳病证的，本方亦极合拍。

（我的理解：

糖尿病见少阳病证者用柴胡桂姜汤是刘老之言，待见其医案，明辨六经方能确定，此处经验暂时留意而不奉为圭臬。此外胡老言便干乃是中焦虚寒运化推动无力而出现阳微结的便干，而刘老言便溏则是太阴脾家虚寒所致，究其根本皆为中焦虚寒。此亦说明读各家不应采取非此即彼的观点，而应思考其内核而达统一见真理，兼容并蓄集各家所见所长之证候为我所用。）

胆热脾寒的临床特点是既有胸胁苦满或疼痛，口苦咽干，心烦等证，又有脘腹胀满，大便稀溏，不欲饮食等证。这与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明腑实对照而言，恰有寒热虚实鉴别的意义。临床上这种“胆热脾寒”的情况多见于慢性肝胆疾患中，由于长期服用清利肝胆之药而导致脾气虚寒，或日久杂治以致寒热错杂，舍此方则无他法，用此方则无不有立竿见影之功，真可谓是万世之绝方。

3.叶橘泉方证认识：

主治疟疾恶寒甚者，胸胁满微结，小便不利而渴者。肺结核，肋膜炎，腹膜炎，神经衰弱不眠症，脚气，心悸亢进。（效不差）

4.《皇汉医学》柴胡桂枝干姜汤腹证：

东洞翁以本方治小柴胡汤证而不呕不痞（求真按“痞”下略一“硬”字），上冲而渴，胸腹有动者为定义。如本方比小柴胡汤证，则因本方不含生姜、半夏，故无恶心、呕吐；无人参，故心下不痞硬；有桂枝、甘草，故有上冲急迫之证；以有瓜蒌根，亦有渴证；有牡蛎，故胸腹动，即心脏及腹部之大动脉搏动较著也。

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