焦树德：补肾强督治偻汤_强直性脊柱炎的治疗经验

强直性脊柱炎的治疗经验

强直性脊柱炎过去曾被认为是类风湿关节炎的一个临床类型，故有类风湿性脊柱炎、类风湿性关节炎中心型的名称。近些年来由于类风湿因子和组织相容抗原HlA-B27的发现，证明了本病是不同于类风湿关节炎的一种独立的疾病。它起病迟缓，以持续性腰或涉及胸、颈段脊柱疼痛、晨僵、活动受限，甚则出现驼背、脊柱强直、骶髂关节受损、两腿活动受限等为主要症状的疾病。 中医学根据本病临床表现认为其属于“痹”病。

根据其发病特点笔者又把本病定为“痹”中的“督虚寒盛证”，制定治疗强直性脊柱炎的大法，要以补肾祛寒、强督助阳为主，辅以化湿疏风、养肝荣筋、活瘀通络。并时时注意调护脾胃，以固后天之本。若出现邪气从阳化热之证者，则需要暂予补肾清热法，待标热得清后，仍转为补肾强督祛寒治本之法以收功。并创立了治疗强直性脊柱炎之基本方药——补肾强督治汤，用于临床，疗效满意。

主方和方解

主方：熟地黄15～20g，淫羊藿9～12g，金狗脊30～45g，制附子9～12g，鹿角胶（烊化）10 g，川续断12～20g，骨碎补15～20g，羌活、独活各10g，桂枝12～20g，赤芍药、白芍药各12g，知母12～15g，地鳖虫6～9g，防风10～12g，麻黄3～9g，干姜6～9g，怀牛膝12～18g，炙穿山甲6～9g，制草乌头3～6g，杜仲15g，白僵蚕9g。

方解：

本方以补肾祛寒治尪汤加减化裁而成。方中以熟地黄补肾填精，淫羊藿温壮肾阳、除冷风劳气，金狗脊坚肾益血、强督脉、利俯仰共为主药。制附子补肾助阳、逐风寒湿，并治脊强拘挛，鹿角胶（霜）益肾生精、壮督强腰，川续断补肝肾、强筋骨，骨碎补坚肾壮骨、行血补伤，羌活散风祛湿，治督脉为病、脊强而厥，独活搜肾经伏风，桂枝温太阳经而通血脉为辅药。赤芍药散血滞，白芍药和血脉、缓筋急，知母润肾滋阴，以防桂枝、附子之燥热，地鳖虫搜剔血积、接骨疗伤，防风祛风胜湿，善治脊痛项强；麻黄散寒祛风、疏通气血，干姜逐寒温经，草乌头逐寒搜风，善治腰脚冷痛为佐药。怀牛膝引药入肾，治腰膝骨痛；炙穿山甲散瘀通经，引药直达病所为使药。

加减法

若腰痛显著，则加桑寄生30g、杜仲18g，并加重川续断

、狗脊的用量，且随药嚼服2枚炙胡桃肉； 若项背痛明显加葛根12～18g，并加重羌活的用量； 若寒盛痛重者可加重制附子、草乌头的用量，七厘散随汤药冲服； 若身体拘挛、脊背发僵，则可加片姜黄9～12g、白僵蚕12g、生薏苡仁30～40g、苍耳子6～9g；

若腰脊僵硬如石者，可再加急性子3～5g。 若舌苔厚腻者可减少熟地黄，去鹿角胶，加鹿角霜10g、砂仁3～5g、苍术6～9g；

若脾虚不运、脘胀纳呆者，可去熟地黄，加陈皮10～12 g、焦麦芽10～12 g、焦神曲10～12g，或加千年健12～15g。 若有低热或药后咽痛口干、便干口渴者，去干姜，减少桂枝、附子用量，加黄柏12～15g（须黄酒浸3～4h，捞出来入汤药同煎，取朱丹溪“潜行散”之意）、生地黄15～20g、地骨皮10～12g、秦艽12～20g。

若骨质受损严重，关节僵化，已成“尻以代踵、脊以代头”之势者，则可加透骨草20g、寻骨风15g、自然铜（醋淬、先煎）6～9g，用其代替虎骨以强骨祛风。

对于病程缠绵、久而不愈、痰湿重者，可加白芥子6～9g 以化顽痰、搜风邪，苍耳子6～9g 辛通窜透以引药入骨。 髂关节活动受限、两腿屈伸不利者，加伸筋草30g、生薏苡仁30g、泽兰12～18g、威灵仙15g。

验案举例

许某，男，20岁。1988－02－25初诊。患者于就诊前6个月余，自觉腰髋部及双膝关节疼痛，遇热则痛减，伴僵直不舒。曾于当地医院查红细胞沉降率70mm／h。予以青霉素、链霉素和炎痛喜康片等治疗无效。近日来腰髋关节痛加重，坐时尤著，腰椎僵直感明显，前弯、侧弯、后仰活动受限，双下肢无力，不能下床活动，生活不能自理。痛甚则用消炎痛栓纳肛，汗出痛稍减。并自购服痹冲剂未见显效，故来我院就诊，收入院治疗。入院后查红细胞沉降率45mm／h，类风湿因子阴性，腰骶椎正侧位 X 线片示：两侧骶髂关节改变符合强直性脊柱炎。查体：腰椎旁压痛（＋），腰背肌肉呈板状僵硬，双下肢肌肉萎缩，不能下地行走。舌质淡，苔白，脉细滑。诊断为强直性脊柱炎。特请吾会诊。

辨证：四诊合参，知为风寒湿邪乘虚而入，寒邪深侵入肾，督阳不化，伤骨损筋，而成痹病肾虚督寒之证。

治法：补肾祛寒，强督壮阳，散风除湿，活瘀通络。

方用：补肾强督治汤加减：骨碎补15g，桑寄生30g，川续断15g，金毛狗脊30g，制附子10g，桂枝10g，威灵仙10g，牛膝15g，赤芍药、白芍药各15g，知母10g，伸筋草30g，独活10g，木瓜12g，红花12g，泽兰15g，鸡血藤10g，白僵蚕10g，炙穿山甲10g，茯苓20g。

服用上药约30剂后，自觉腰髋疼痛较前减轻，腰椎板直、关节僵硬感均好转，双下肢自觉较前有力，并能下床推轮椅车行走数十步，应家属要求于1988－03－26出院。回家后继续坚持服用以上处方。

1988－08－05复诊：服药后腰、髋、膝关节疼痛明显减轻，僵直感显著好转，活动较前灵活，行走自如，能自行500m，可自行登楼梯上4层楼，精神好转，体力较前增加，生活能自理，纳食增，两便调。舌苔薄白，脉沉弦细，尺脉沉细。以原方继服。

1989－07－21再诊：患者述服药后髋关节疼痛消失，生活能自理，仅有轻微腰部酸痛，双膝关节略痛。行走自如，可长达10km。能骑自行车远行，能跑步百米以上。患者因自觉症状明显减轻，曾自行停服中药，达2个月以上，病情仍稳定。查舌苔略白，脉沉略弦。嘱其继服中药，以巩固疗效。处方：补骨脂10g，杜仲15g，川续断20g，鹿角胶（烊化）9g，狗脊30g，淫羊藿10g，制附子10g，桂枝10g，赤芍药15g，知母12g，红花10g，牛膝12g，泽兰12g，白僵蚕10g，炙穿山甲9g，透骨草30g，地鳖虫9g，生地黄20g，炒黄柏10g。

1990－07－03再诊：患者现已恢复农业劳动，行走1日都不觉累，腰膝关节未发生疼痛，时有腰部微酸略痛。又曾自行停服中药3个月以上，病情一直稳定。仍守1989－07－21原方加自然铜（醋淬、先煎）9g、熟地黄20g、骨碎补18g，改川续断为30g，改制附子为12g。以上方3剂共为细末，每服3g，每日2～3次，温开水送服，以巩固治疗。

结束语

强直性脊柱炎主要是寒邪深侵肾督所致，从笔者的几十年经验来看，服用补肾祛寒、强督通络的中药后，确有很好的疗效，甚至有的患者能恢复到得病前的情况。但要注意坚持治疗，比较长时间的服药，才能取得良效。

1994年笔者把此病归并于“痹”的证候中，订名为“肾虚督寒证”。这样，“痹”的常见证则成为4证：①肾虚寒盛证；②肾虚标热轻证；③肾虚标热重证；④肾虚督寒证。有一段时间曾把本病放到肾虚寒盛证内论治，经过长时间的诊治体会，感到本病最大的特点是病邪影响到了督脉，所以后来又专订出肾虚督寒证，突出了本证的理法方药特点，提高了疗效

焦树德治疗强直性脊柱炎的三个经验方

强直性脊柱炎(Ankylosing Snondylitis)简称A.S，是西医学的病名，也是世界公认的难治病。西医学认为“本病病因迄今未明，因此尚缺乏特异治疗(《风湿病学》)。

中医学中虽无强直性脊柱炎这一病名，但从其临床表现来看，它属于“痹”病范畴，在前些年中，我曾把它归属于“尪痹”、“肾虚督寒证”，中药用自拟的“补肾强督治尪汤”治疗，收到了很好的疗效。近几年由于本病就诊人数的增多，也随着对本病研究工作深入，逐渐认为把强直性脊柱炎仅仅归在“尪痹”的“肾虚督寒证”一证中，还不够全面。因为有的病人的确多出现肾虚督寒证，但也有不少病人，出现邪郁化热证，虽腰脊疼但不怕凉，也不喜热；还有的病人虽然主要病变在腰脊，但可累及上下肢等等。所以，我认为中医学对强直性脊柱炎一病进行专门地系统全面的观察与研究是很有必要的。况且，1994年6月发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证疗效标准》中，也收入了“尪痹”这一病名，规定是指类风湿性关节炎。因而中医对强直性脊柱炎一病应该考虑建立新的中医病名，以适应临床治疗与研究的需要。

“大偻”之名，首见于《黄帝内经》，该书“生气通天论”中说：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃大偻”。大偻，王冰注曰：身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”再结合“痹论”中所说：“肾痹者善胀，以尻代踵，脊以代头”等论述，我认为可将强直性脊柱炎称为“大偻”，并且仍可归于“痹”病范畴。

“偻”读“旅”音(lǔ)，《新华字典》注说：“脊背弯曲”；“大”字，有两种涵义：一指脊柱为人体最大的支柱，一指病情深重。大偻即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病，我们用“大偻”来指强直性脊柱炎是比较合适的，是符合中医理论的。

大偻的病因病机

《黄帝内经·素问》“生气通天论篇”说：阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻“。《诸病源候论》“背偻候”说：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”“腰痛不得俯仰候”说：“肾主腰脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气膊击，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”《医学入门》说：“腰痛新久总肾虚。”《证治准绳》论腰胯痛说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯疼痛。”《东医宝鉴》论“背伛偻”时说：“中湿背伛偻，足挛成废。腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。”

综观以上病因病机，可知此病的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之阳；腰为肾府又与足太阳相表里，所以肾督两虚，寒邪最易入侵，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，寒气从之，乃生大偻。可见肾督阳虚是本病的内因，寒邪入侵是其外因，内外合邪，阳气不化，寒邪内盛，影响筋骨的荣养，而致脊柱伛偻，乃形成大偻。

从与腰、脊、胯、尻有关的经络来看，肾脉与督脉密切相关，并在腰、臀、胯、尻处又与肝脉、任脉、冲脉相互联系，有的同起，有的同行，有的贯脊，有的入肾。肾督正气不足，风寒湿三邪(尤其是寒湿偏重者)深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪，则阳气不得开阖失于布化；肾受邪，则骨失淖泽，并且不能养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养；肾督两虚，脊背腰胯之阳失布化、失营荣，寒则凝涩而致腰胯疼痛，精血不荣渐致于筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之疾。

大偻的常见证候

一、肾虚督寒证

腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸软或腰腿疼痛，腰部不能转摇，俯仰受限，见寒加重，得热则舒，或兼男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌苔薄白或白厚，脉象多见沉弦或尺脉沉弦略细，或弱小。

二、邪郁化热证

腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜间)低热，喜见凉爽，大便或干或欠爽，舌苔薄黄或少津口燥，脉象多见沉弦细数，或数大有力。

三、痹阻肢节证

除腰脊胯尻疼痛外，兼见膝、踝、肩、肘等关节疼痛或上下肢游走串痛，一般痛处喜暖怕凉，女子或兼有痛经、乳少等症。但邪气久郁化热或从阳化热者，则痛处不怕寒反喜凉爽。不化热者舌苔多白，脉多沉弦或浮大兼弦，化热者脉象可兼数。

以上三种症侯，舌苔可见薄黄或黄，以肾虚寒证较为多见。

大偻的治法方药

大偻的治疗方法，是以补肾强督为主，佐以活血脉、壮筋骨。如有邪郁化热者，可佐苦以坚肾、化湿清热之品。痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节之品。

根据以上治法拟定了常用药方三张，都在临床上取得了较好效果。

一、补肾强督治偻汤

此方在补肾强督治尪汤基础上变化而成。

骨碎补18g，补骨脂12g，熟地15g，淫羊藿12g，金狗脊30g，鹿角胶(或片、霜)6～9g，羌活12g，独活10g，川断18g，杜仲20g，川牛膝12g，地鳖虫6g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，炙麻黄5g，干姜6g，白术6～9g，威灵仙15g，白僵蚕12g，炙山甲6g，防风12g。

方解：本方以骨碎补补肾祛瘀强骨；补骨脂补肾阳暖丹田；熟地补肾填髓，生精养血；共为君药。鹿角胶补督脉养精血；淫羊藿补肝肾，益精气；羌活主治督脉为病，脊强而厥；共为臣药。金狗脊补肾壮腰膝，利俯仰；川断补肝肾，强筋骨；杜仲补肾壮腰，强健筋骨；独活搜少阴伏风；桂枝和营卫通经络，助阳气；赤白芍活瘀补血，配桂枝和营卫；知母滋肾清热，以防温热药燥血生热；麻黄散风寒，配熟地能温肌腠，化阴疽；制附片助肾阳，逐寒温；干姜温经助阳；白术健脾益气；威灵仙通十二经，祛风邪；防风散风寒，胜湿邪；白僵蚕祛风，除僵结；共为佐药。以川牛膝活瘀益肾，并能引药入肾；炙山甲通经络，引药直达病所，共为使药。

加减法：寒甚疼重者，加制川草乌各3g；舌苔白厚腻者，去熟地加苍术10g，炒白芥子6g，茯苓10～20g；大便溏软者，减羌活、川牛膝用量，加茯苓20g，白术加至12g；久病关节强直、不能行走者，可加透骨草15g，寻骨风15g，自然铜6～9g(先煎)。

二、补肾强督清化汤

此方是在补肾清热治尪汤和补肾清化治尪汤基础上化裁而成。

骨碎补18g，生地15g，炒黄柏12g，川断18g，杜仲20g，苍术10g，川牛膝12g，金狗脊30g，鹿角霜6g，羌活10g，秦艽15g，地鳖虫6～9g，桑枝30g，桂枝6～9g，赤白芍各12g，知母15g，制附片6～9g，白术6g，威灵仙15g，白僵蚕12g，生苡米30g。

方解：本方以骨碎补祛骨风，疗骨痿，活瘀坚肾；生地甘寒益肾，凉血清热；黄柏清热坚肾，共为君药。川断补肝肾，强筋骨；杜仲补腰膝，健筋强骨；鹿角霜主入督脉，补肾强骨，壮腰膝；金狗脊补肝肾，强机关，利俯仰；羌活主治督脉为病，脊强而厥；共为臣药。苍术化湿健脾；秦艽治潮热骨蒸，通身挛身；地鳖虫剔积血，有接补骨折之能；桑枝祛风清热，通活经络；桂枝辛温和营卫通经络，本方配附片在凉药中稍佐辛温，以防寒凝；赤白芍活瘀养血；知母滋肾清热；白僵蚕祛风除僵；威灵仙疏十二经风邪；生苡米利湿舒筋；白术健脾化湿；共为佐药。川牛膝引药人肾为使药。

加减法：下午潮热明显者，加银柴胡10g，地骨皮12g，青蒿12g；腰部怕风明显者，加独活10g；口燥咽干(或痛)，加元参15g，并加重生地为20g；兼有腿脚疼痛者，加地龙6g，槟榔10g，伸筋草20～30g；疼痛游走者，加青风藤15～20g，独活10g，防风10g；病久腰背僵曲者，加重骨碎补用量为20g，白僵蚕15g，另加炒白芥子6g，透骨草15～18g，自然铜6～9g(先煎)。

三、补肾强督利节汤

本方在补肾强督治偻汤的基础上适加疏风散寒、通利关节之品，化裁而成。

骨碎补18g，补骨脂12g，金狗脊30g，鹿角胶(或片、霜)6～10g，地鳖虫6～9g，杜仲20g，防风12g，羌、独活各10g，川牛膝12g，片姜黄10g，桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草乌3～5g，炙麻黄5g，白术6g，青、海风藤各30g，松节30g，威灵仙15g，白僵蚕12g，伸筋草30g。

方解：本方以骨碎补活瘀强骨，补肾，祛肾风；补骨脂温补肾阳，暖丹田，壮腰膝，共为君药。鹿角胶补督脉，养精血，益督阳；金狗脊补肾督，强腰脊，利俯仰；羌活主治督脉为病，脊强而厥；杜仲补肾强筋骨；制附片性温热大壮肾督阳气，共为臣药。防风散风胜湿；制草乌祛寒助阳；独活搜少阴伏风；桂枝和营卫，助行阳气，通达四肢；赤白芍养血活血；知母滋肾以防温性药生热；麻黄散风寒；松节能利关节；威灵仙通行十二经而祛风邪；白术健脾益气，配附片为术附汤能治四肢关节痛；白僵蚕祛风邪，化僵结；青风藤、海风藤通达四肢，祛风止痛；伸筋草通经络祛风邪，共为佐药。以川牛膝引药力入下肢，益肾活络；以片姜黄配桂枝横走肩臂，活血通络引药力祛除上肢疼痛；共为使药。

加减法：有化热征象者，去草乌、麻黄，减少附片、桂枝用量，加秦艽12～15g，炒黄柏10g，若同时关节疼痛喜凉爽者，可加忍冬藤30g，络石藤30g；踝关节肿痛喜暖者，可加地龙6g，吴茱萸6g；上肢关节痛重闭，可改羌活为12g，片姜黄12g；上肢关节痛而不怕凉者，加桑枝20g～30g；关节痛喜暖怕冷明显者，可加制川乌3g。余可参考上两方的加减法。

(中日友好医院主任医师、北京中医药大学教授 焦树德)

焦树德：补肾强督治偻汤_强直性脊柱炎的治疗经验 竟