张致恒：疏肝运脾汤-肝胆、脾胃疾

“木郁达之”临床实践举隅

原创 张致恒 银河中医在线 2022-11-22 11:03 发表于甘肃

“木郁达之”语出《内经·六元正纪大论》，原文指出：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。高度概括了各种病理因素导致五脏功能失调引起的气机逆乱的治疗法则。

所谓郁者，有闭塞、不畅、蕴滞之意。《丹溪心法》 指出：“气血冲和，百病不生；一经怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。

可见气血畅达是保持人体健康的首要条件，然而在中医临床中，五脏功能失调皆可致郁，肝失疏泄、心脉淤阻、脾运不济、肺失宣肃、肾水无权等都可引起机体气机功能失常而致病，五脏之中，尤以肝气为先，明.赵献可指出：“盖东方先生木，木者生生之气，即火气，空中之火，附于木中，木郁则火亦郁于木中矣，不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因，自然之理，唯其相因也，予以一方治其木郁，则诸郁皆因而愈”，充分说明了调理肝气在治疗诸郁病症中的重要性，肝的疏泄功能主要体现在条畅气机和条畅情志两个方面，临床虽然有气、血、痰、火、食、湿的不同，但情志不遂，肝气郁结，失于调达是引起郁证的主要病机。

近代名医刘方柏教授认为“治郁之法，不离乎肝”并自创救肝开郁汤，实为治郁之典范。达即通达、畅通、疏通之意，临床上凡疏肝理气、通利血脉、运脾化湿、消食化积、宣肺化痰、温阳利水等能使枢机利、病邪除者皆属于“达”之范畴。

我科自2019年8月至2020年3月在此理论指导下自拟疏肝运脾汤加减治疗肝胆、脾胃疾患百余例，收到满意疗效，兹举两例予以说明

一、疏肝运脾汤

基本方药组成：柴胡12g、白芍9g、半夏12g、厚朴20g、郁金12g、砂仁后下12g、川楝子12g、鸡内金12g、茯苓12g、炒麦芽24g、神曲15g、青皮9g、陈皮9g、甘草6g。 服法：水煎服，一日一剂，分两次服。

二、病例举隅

1、范某某，女，48岁，农民。

自诉近半月来上腹部胀痛，牵及后背，时有恶心，口苦口干之症。 在当地卫生室检查诊断为“胆囊炎”，给予消炎利胆片、吗丁啉治疗一周后疗效不佳，来我院门诊求治，经彩超检查提示：胆囊壁增厚、胆囊多发性结石，刻下症见上腹部胀闷不舒，牵及后背，口苦口干，微有恶心，食欲欠佳，便秘尿赤，舌质红苔黄腻，脉弦滑。

我科给予中药基本方加减如下：柴胡12g、白芍9g、金钱草24g、郁金12g、鸡内金12g、佛手12g、川楝子12g、大黄后下6g、姜半夏12g、厚朴20g、炒麦芽24g、陈皮6g、甘草3g。取三剂，水煎服，一日一剂

二诊：患者服药后胀痛减轻，食欲增加，大便正常，前方去大黄加神曲15g继服七剂，观察疗效。

三诊：上腹部胀痛消失，无口苦口干及恶心，精神佳，饮食自如，二便正常，前方继服七剂以资巩固，并嘱其少食油腻辛辣刺激之品，定期复查。

小结：《医旨绪余》曰“木郁之下，胁疼日久，轻则以柴胡、川芎之类开而提之，亦条达之意也”，方中柴胡、白芍为经典药对，一散一收，佐甘草以酸甘敛阴，《内经》云“肝苦急，急食甘以缓之”，正此意也；金钱草、郁金、鸡内金消石化积，加佛手、川楝子疏利肝胆；半夏、厚朴理气和胃降逆；全方可疏可降，可化可消，体现了“木郁达之”理论在中医临床中的具体应用。

2、李某，男，55岁，教师。

近一月来自觉精神不佳，疲乏，四肢困倦，时有头重脚轻之感，上腹部隐痛伴恶心、嗳气，不思饮食，二便正常，自服“阿莫西林胶囊、果胶铋、吗丁啉（均为常规剂量）”不解，前往武威市人民医院行胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流，给予口服“雷贝拉唑钠肠溶片，铝酸铋颗粒、克拉霉素胶囊（均为常规剂量）”服药四周后胃脘部疼痛消失，余症未减，昨日上午课间自觉头痛头晕加重，四肢无力前来我院门诊中医科治疗。

刻下症见：精神不振，头痛头重如裹，四肢困倦，不思饮食，口中苦涩不渴，查舌质淡舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉濡滑兼涩。

我科辩证为肝郁脾虚、水湿内停证。

治则：温运化湿、疏肝健脾。

给予疏肝运脾汤加减：柴胡12g、炒白芍9g、姜半夏12g、姜厚朴24g、广砂仁后下12g、六神曲15g、炒麦芽24g、茯苓12g、白术12g、蔓荆子24g、天麻12g、橘红20g、生姜6g、麸苍术20g、陈皮6g。**上药水煎服，一日一剂，分两次服。

二诊：患者服药五剂后自觉头痛头重大减，精神较前转佳，饮食一般，四肢困倦有所好转，查舌质淡苔薄而不腻，效不更方，前方继服五剂，观察变化。

三诊：精神良好，头痛头重消失，四肢活动轻灵，饮食增加，二便调，口苦口涩消失，前方去天麻、蔓荆子、橘红，减厚朴为15g 广砂仁9g，加苏叶12g继服五剂以资巩固。

小结：《素问·生气通天论篇第三》:“阳气者,精则养神,柔则养筋”

，人体水液代谢全赖一身之阳气的蒸腾和气化，脾肾内寄真阳，配合肺的肃降功能共同维持着机体水液代谢的平衡，阳气不足则神无所主，气化无权，阴水泛滥而致病，所谓“阳气者，若天与日”，可见阴阳盛衰对人体的重要性，该患者脾阳不振，水湿运化失职，停蓄于内，阻碍气机之舒展，使清阳不升，浊阴不降，清窍受蒙，故见头重如裹，精神萎靡，《内经》云：“因于湿，首如裹”，既是此意，“清阳实四肢”，肢体得不到清气的充实，所以出现四肢困倦，水湿内阻于中焦，脾气不得健运，则不思饮食，口淡不渴，甚或泛恶欲吐，胃脘满闷，湿性重着粘腻，则舌体胖大苔腻而厚，脉象濡滑或沉涩；另一方面土虚则木气偏胜，土为木乘而见口中苦涩不爽之象，方中半夏、厚朴、砂仁温中燥湿健脾，苍术总解气郁，使水湿之邪去而无生，柴胡、白芍疏理肝气，正如《素问·五脏生成篇》云“土得木而达之”，佐茯苓、白术加强健脾之力，蔓荆子、天麻通痹祛风以止痛，因而湿气除，肝郁解，脾阳振而收满意疗效。

综上所述，“木郁达之”是内经理论的重要学术思想之一，虽然临床上多与气机失调密切相关，但五脏是一个整体运动体系，外络肢节，内联腑器，因此在临床治疗中不能局限于某脏某腑，《吴医汇讲》指出“从其性，适其宜，而致中和，即为达道”，凡痰饮、水湿、血瘀、结气甚或虚损、劳思忧伤等等，能使聚者散、塞者通、逆者顺、留者行者皆在所治之列，《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。

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